FORMULARIO ON LINE DE INSCRIPCIÓN Y RESERVA HOTELERA

Para inscribirse en el X Congreso de la Sociedad Española de Contracepción,
rellene completamente sus datos de contacto para poder enviarle la información y modificaciones referentes al congreso.
Le indicamos que para que la inscripción y/o reserva se tramite, es condición indispensable que se reciba correctamente el pago.


Datos Personales:
Nombre
Apellidos
D.N.I. letra    
Dirección Nº Piso Letra
Localidad Provincia
C.P. Teléfono
Email Fax
Centro de Trabajo Cargo
Especialidad    

Modalidad de Inscripción:
No deseo realizar Inscripción
  HASTA DESPUÉS DESPUÉS
Miembro SEC / Autonómicos 480€ 528€ 599€
NO Miembro SEC 550€ 610€ 660€
MIR/ Enfermería 380€ 500€ 550€
Virtual (Inscripción Iberoamericana Vía Internet) - 150$ 150$

Reserva Hotelera:
  Habitación DUI Habitación Doble
Hotel Goya **** 130€ 140€
Hotel Husa Puerta de Zaragoza**** 140€ 158€
     
Fecha Fecha de Entrada Fecha de Salida

Datos de Facturación:
Nombre
Apellidos
Nombre de la Empresa
NIF / CIF    
Dirección de
Correspondencia 		Nº Piso Letra
Localidad Provincia
C.P.    

Forma de Pago:
TRANSFERENCIA BANCARIA AL Nº DE CUENTA DE La Caixa 2100 5701 57 0200022508
TALÓN BANCARIO dirigido a Geyseco Madrid, S.L.
TARJETA DE CRÉDITO:
  VISA      MASTER CARD    Nº Tarjeta
Caducidad
  Autorizo a GEYSECO MADRID a cobrar de mi tarjeta de crédito el importe anteriormente indicado.