La historia de la anticoncepción de emergencia (AE) se inicia en la década de 1960 en Yale con Morris y van Wagenen que administraron altas dosis de estrógenos a monos para impedir la implantación, pero se asoció con una elevada tasa de efectos colaterales gastrointestinales. Más tarde Yuzpe en la década de los 70 desarrolló un método que utilizaba anticonceptivos orales combinados, lo que permitió una importante reducción de las dosis. Desde entonces, son múltiples los estudios realizados con diversas hormonas y pautas, sin olvidar el dispositivo intrauterino que, por presentar su acción más allá de las 72 horas postcoito, se ha propuesto, y se propone, como otra posible respuestas a la AE.

A lo largo de estos años, a pesar de otras líneas de investigación, el método de Yuzpe ha sido la pauta más extendida y utilizada, posiblemente en relación a su accesibilidad (posibilidad de adaptar la pauta con kits de anticoncetivos orales) y su eficacia.

El Levonorgestrel (LNG) ha sido investigado durante años como posible anticonceptivo de emergencia. En la actualidad, la pauta propuesta es de eficacia superior al régimen de Yuzpe, ofreciendo una mejor tolerancia. Su reciente comercialización es, sin duda, un avance importante en la oferta actual de AE, y podríamos concluir que éste es actualmente el AE de elección, pero sin olvidar la necesidad de continuar el trayecto en la investigación de la AE.

Principales Métodos de Anticoncepción de Emergencia

1. Método de Yuzpe

Hace ya más de 20 años que Yuzpe describió la posibilidad de utilizar una combinación de estrógenos y gestágenos como método de anticoncepción de emergencia, y su uso se extendió entre los profesionales de la salud. Con posterioridad se describieron nuevas pautas de AE, cada una con posibles mecanismos de acción diferentes.

La pauta de Yuzpe actual es: 0,2mg de etinilestradiol (EE) y 1mg de Levonorgestel (LNG) administrados en dos tomas con 12 horas de intervalo y en las 72 horas posteriores al coito desprotegido. Esta pauta tiene una buena eficacia, con una tasa de fallos alrededor del 2-3% y en la práctica clínica una reducción del riesgo de embarazo de alrededor del 75%. Así pues, podemos concluir que su efectividad es de un 98%, (considerando la baja probabilidad de embarazo 0,8% en un solo coito), si bien hay que considerar los posibles efectos secundarios gastrointestinales.

2. Dispositivo intrauterino (DIU)

El DIU, como AE, puede ser utilizado hasta 120 horas después del coito desprotegido o, según algunos autores, hasta el 5º día de la postovulación, y su principal mecanismo de acción es antiimplantatorio. Su eficacia como AE es alta, con tasas de fallos inferiores al 1%, cercanas al 0% según algunos autores.

La razón por la que su utilización no está más extendida, a pesar de su gran efectividad, es la posible dificultad para su aplicación (precisa de profesionales médicos especializados), el riesgo de posibles enfermedades de transmisión sexual que puedan presentarse en el momento de la demanda y posible inserción y la selección de la población (no todas las mujeres son candidatas a los métodos anticonceptivos intrauterinos).

3. Levonorgestrel (LNG)

A principios de los años 70 se iniciaron algunos estudios de AE con LNG, con resultados favorables en cuanto a eficacia pero con efectos colaterales de alteraciones en el ciclo menstrual debido a las dosis utilizadas.

En 1993, otro grupo de investigación concluyó que el LNG suponía una alternativa aceptable al método de Yuzpe, pero no fue hasta 1998 cuando la OMS publicó los resultados de un ensayo clínico controlado y aleatorizado que ponía de manifiesto que la pauta con LNG, (tomado en 2 dosis de 0,75 mg con un intervalo de 12 horas, dentro de las 72 horas siguientes al coito desprotegido), resultaba más efectiva en la prevención del embarazo que la pauta clásica. Con LNG la tasa de fallos de la AE se estima en el 1% y supone la reducción del riesgo de embarazo en un 85%. La importancia de este último ensayo clínico viene determinada por la polémica que ha suscitado sobre la posible asociación entre efectividad de la AE y tiempo transcurrido ente el coito sin protección y el inicio del tratamiento. Para la OMS la eficacia de los tratamientos disminuye a medida que pasan las horas, lo que puede suponer un considerable impacto en las políticas sanitarias y en los programas de planificación familiar.

Por su mayor eficacia y mejor tolerancia es, sin duda, el LNG en la dosis propuesta, el tratamiento de elección, en la actualidad.

4. Otros métodos

El danazol es un esteroide sintético, químicamente similar a la testosterona que, a nivel ovárico, puede interferir, directamente, el desarrollo del folículo dominante y a nivel endometrial tiene acción antiprogestacional, induciendo la atrofia del mismo.

Su uso como método de AE fue ya propuesta en 1986 por Colombo y cols, con tasas de fracaso del 0,9%. Otros estudios, en 1991, cifrabana la tasa de fallo del danzol en un 3,6%. La eficacia del danzol parece estar directamente relacionada con la dosis administrada, y supone la apertura de una nueva alternativa también eficaz para la AE.

La RU 486 es un esteroide sintético con actividad, marcadamente antiprogestacional, inicialmente, comercializada para la inducción farmacológica del aborto, si bien es importante considerar las posibilidades que puede ofreces este fármaco en la AE.

En 1992 se publicaron los datos de un estudio comparativo entre la RU 486 y pauta de Yuzpe. En el grupo de mujeres tratadas con la RU 486 no se produjo ningún embarazo. Este estudio inicial dio pie a que la OMS iniciase un trabajo de investigación sobre las aplicaciones de la RU 486 en AE, trabajo que finalizó con la publicación, en 1999, de los resultados sobre más de 1.700 mujeres tratadas con RU 486 en diferentes dosis, con tasas de fallos cercanas al 1%. En España está disponible desde hace un año pero su única indicación es la de la finalización voluntaria del embarazo, antes de los 49 días de gestación, y deber ser utilizada en el medio hospitalario. Todos estos condicionantes hacen que no podamos utilizar este recurso AE farmacológica., que presenta una alta eficacia.

Mecanismos de acción de la anticoncepción de emergencia hormonal

El mecanismo de acción de la AE hormonal es múltiple, y no se conoce con exactitud cuál es el fenómeno fisiológico que se altera para evitar una posible gestación, pero desde hace años se viene especulando con la posibilidad de que la AE con métodos hormonales actúe mediante:

1. Inhibición o retraso de la ovulación

A pesar de que algunos autores aseguran que el mecanismo de acción fundamental de la AE hormonal es la inhibición de la ovulación, la mayoría de los estudios realizados ha puesto de manifiesto que este efecto sólo se consigue en determinadas ocasiones.

Recientemente, el grupo que más publicaciones y estudios ha realizado sobre la AE, utilizando un modelo matemático de cálculo de probabilidad de embarazo, llegaba a la conclusión de que la efectividad de la AE hormonal no se conseguiría si el único mecanismo de acción fuese evitar, o retrasar, la ovulación y consideraban que existían otros mecanismos de mayor peso.

2. Alteraciones del transporte tubárico del óvulo

La posible influencia de la AE en el transporte tubárico del óvulo fecundado, acelerando o enlenteciendo su paso, se sugiere en estudios realizados en animales, pero este efecto no ha podido ser demostrado en los seres humanos.

3. Efecto luteolítico

La posible acción de la AE hormonal sobre el cuerpo lúteo se consideró a partir de un trabajo publicado en 1985, en el que se comparaban altas dosis de estrógenos con la pauta de Yuzpe. En el grupo que fue tratado con la pauta de Yuzpe se observó un acortamiento de la fase lútea, hecho que podía ser explicado como consecuencia del efecto luteolítico, en el 30% de las ocasiones, si bien estudios posteriores de otros autores han concluido que el efecto de la pauta de Yuzpe sobre el cuerpo lúteo no parece ser el principal mecanismo de acción de este tipo de anticoncepción.

4. Acción sobre el endometrio

La mayoría de los diferentes autores consultados parecen coincidir en que el efecto primordial de la AE se produce a nivel del endometrio. Los progestágenos, administrados postcoitalmente, retrasan la maduración del endometrio y alteran la sincronización necesaria para que se implante el blastocisto.

Efectos secundarios de la Anticoncepcion de Emergencia Hormonal

El principal, y mas frecuente efecto secundario del método Yuzpe es la aparición de nauseas (hasta un 50%) y vómitos (hasta un 20%) de las mujeres. Tambíen puede aparecer mastodinia, cefaleas y alteraciones del ciclo menstrual. Todo ello ha contribuido a estimular la investigación de nuevas posologías o fármacos para la AE.
La pauta con LNG tambíen se asocia a efectos secundarios similares a los descritos en el apartado anterior, si bien estos ocurren en tasas significativamente mas bajas (nauseas: 23,1%, vómitos: 5,6%) que con el método de Yuzpe.

Contraindicaciones

Para un organismo de reconocido prestigio mundial como la IPPF, no existen contraindicaciones absulutas para la AE con hormonas a excepción de embarazo, sospechado o conocido. El hecho de que la gestación suponga una contraindicación absoluta para la AE no radica en la posible acción teratogénica de la pauta hormonal administrada, que no existe, como demostró, Bacic, sino en que, una vez producida la implantación ,la AE ya no es efectiva, por lo que no tiene sentido su administración.

Metodos de anticoncepción de emergencia usados en nuestro medio

En España no existía anteriormente ningún preparado comercializado con la indicación AE, por lo que desde hace ya mas de 20 años se ha recurrido a aplicar un tratamiento homologo al propuesto por Yuzpe con los anticonceptivos orales combinados: Neogynona u Ovolex, que nos permiten con 4 grageas (cada gragea contiene 0,05 mg de EE y 0,25 mg de LNG) del blister de 21 obtener la misma pauta que Yuzpe (0,2mg de EE y 1mg de LNG).
Existe la posibilidad de adaptar la pauta de yuzpe a otros preparados anticonceptivos de aparición mas reciente, si bien debemos calcular la dosis si no disponemos de los ya citados en el apartado anterior de uso mas fácil, Microgynon u Ovoplex 30/150 que nos permiten un tratamiento con 8 grageas del blister de 21, cada una de las cuales contiene 0,03 mg de etiniestradiol y 0,150mg de Levonorgestrel; Triagyon o Triciclor que nos permiten un tratamiento con 8 grageas de blister de 21, cada una de las cuales contiene 0,003mg de etiniestradiol y 0,125mg de Levonogestrel, etc...

Los motivos para utilizar estas, y no otras pautas, has sido fundamentalmente el reconocimiento científico de su seguridad y eficacia y su disponibilidad, ya que otras pautas descritas tambíen eficaces y seguras no se encontraban a nuestro alcance hasta la reciente aparición en nuestro entorno del LNG.
Actualmente disponemos de los preparados de LNG comercializados con indicación de AE: Norlevo y Postinor, envase con dos comprimidos de 0,75mg cada una de ellas, que administradas 2 veces con un intervalo de 12 horas nos permite atender a la demanda con mayor eficacia y menores efectos colaterales respecto al metodo de Yuzpe. Por ello debemos dar paso a la prescripción de este nuevo fármaco, considerado a este de elección en la AE.
Algunas administraciones sanitarias han considerado que la anticoncepción de emergencia, por su carácter de emergencia, sea atendida por los facultativos de cualquier Centro de asistencia de Atención Hospitalaria o Primaria y con carácter preferente en los servicios de Planificación Familiar y los de Atención y Educación Sexual a Jóvenes, y que el fármaco Norlevo forme parte de la medicación de urgencia de todos sus centros asistenciales y de tenencia obligatoria, para que pueda ser administrado en el momento de la demanda.
Sin duda, este momento permite favorecer la accesibilidad a la anticoncepción de emergencia, y así actuar a favor de la disminución de los embarazos no deseados y en consecuencia, evitar interrupciones voluntarias del embarazo que afectan especialmente a mujeres jóvenes y mujeres en el entorno de la perimenopausia.

El DIU tambien se utiliza en algunas ocasiones como AE pero queda reservado a situaciones especiales, destacando aquellas en las que la demanda se realiza pasadas las 72 horas potscoito y teniendo en consideración el perfil de la mujer.