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CAPÍTULO 25
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL Y NEFROLOGÍA, DERMATOLOGÍA Y ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
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"Sentido
común: algo así como salud contagiosa"
A. Moravia
JOSÉ LUIS DUEÑAS DÍEZ
EDUARDO LÓPEZ-ARREGUI
J. DOMINGO ALVAREZ GONZÁLEZ
JORGE PERPIÑÁ CANO
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AHO Y NEFROLOGÍA
FUNCIÓN
RENAL Y AHO
Brandle (1)
estudia la función renal en pacientes que toman tres tipos de preparado:
gestodeno (G), desogestrel (D) y acetato de ciproterona (AC). Encuentra
un aumento significativo del aclaramiento de creatinina en los tres
grupos; de la excreción de potasio en usuarias de D y AC; y de la
excreción de sodio en los grupos G y AC. En todos los grupos aumenta,
aunque no de forma significativa, la excreción de albúmina; en el
grupo G y AC aumenta significativamente la relación excreción de
nitrógenolingesta proteica. El autor concluye que aparte de los
diferentes efectos tubulares de los preparados, todos aumentan la
filtración glomerular y algunos tipos tienen un efecto catabólico
proteico.
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AHO
y Nefrología
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Función renal
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AHO Y NEFROPATÍAS
A excepción
del síndrome hemolítico-urémico (2,3), coincidiendo con revisiones
de otros autores (4), no hemos encontrado ninguna evidencia de que
la píldora afecte negativamente la evolución de ninguna enfermedad
renal.
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AHO
y nefropatías No
se ve afectada en la evolución ninguna afección renal, por la toma
de AHO
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| Dicho
síndrome es una coagulapatía de consumo caracterizada por una anemia
hemolítica microangiopática y trombocitopenia, que afecta con preferencia
las arteriolas renales. Supone una de las causas de insuficiencia
renal aguda. Se observa con más frecuencia en complicaciones obstétricas,
uso de AHO, algunas infecciones (E. coli, Shigella, fiebre tifoidea)
y es el responsable del fallo renal agudo del puerperio. El cuadro
es muy parecido al pediátrico. |
Excepción:
S. hemolítico urómico |
| El
consumo de AHO, además de no alterar la evolución, ni facilitar la
adquisición de patología renal, disminuye el riesgo de padecer carcinoma
renal en mujeres no fumadoras (5,6), (OR:0.5 95% CI: 0.4-0.8). El
riesgo sigue disminuyendo con los años de uso. |
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| Un
aspecto controvertido es la relación de AHO con infección urinaria.
En la mayor parte de manuales de contracepción consultados (Loudon
1985, Guillebaud 1985, Sperof 1986, Calaf 1997) se describe que el
20% de las mujeres usuarias de AHO padecen infección urinaria, en
relación con la dosis de estrógeno. Es curioso que todos los manuales
coincidan en el porcentaje y que en ninguno haya una cita bibliográfica
al respecto. Sólo Bajo Arenas (1991) y Hatcher (1992) refieren que
según los últimos estudios, los AHO no tienen ningún efecto; ni tan
siquiera hay un mayor porcentaje de bacteriuria asintomática (8). |
Infección urinaria |
| Alguno
de los autores anteriormente citados ha relacionado los AHO con las
"honey moon cystitis" (cistitis de "luna de miel"), pero la etiología
de éstas es traumática más que infecciosa. |
"Honey moon cystitis" |
| Se
deben a la fricción del pene contra la uretra durante el coito, lo
que permite a microorganismos vaginales ascender a la vejiga. Fueron
descritas antes de la disponibilidad de la píldora, y están en estrecha
relación con la frecuencia coital. De ahí que dichos autores asocien
que las mujeres que toman la píldora "...puede que tengan..." una
frecuencia mayor de relaciones y puedan padecer infección. De todas
formas el nombre de cistitis de luna de miel, hace clara referencia
a cistitis que ocurren durante las primeras relaciones, coincidiendo
con mayor frecuencia coital; circunstancias que se daban más en tiempos
anteriores, cuando la coitarquia coincidía con el "viaje de novios"
tras la "noche de bodas". |
Relación
con la frecuencia coital
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AHO Y ANALÍTICA
RENAL DE RUTINA
Un test de
cribaje sólo es válido si tiene posibilidad de mejorar la salud
de la población por el diagnóstico precoz de una alteración, siempre
que haya una prevalencia suficiente de casos sin diagnosticar de
tal alteración en la población (4).
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AHO
y analítica renal |
| Hay
muy pocos datos de la proporción de enfermedades renales que pasan
desapercibidas en la mujer fértil, y que podrían ser diagnosticadas
si se practicara un análisis de orina. En el Reino Unido, en 1964,
el grupo de Baddeley realizó una prueba urinaria en 2.052 mujeres
de todas las edades; sólo 15 (0.7%) presentaron albuminuria franca,
pero no hubo ningún diagnóstico de enfermedad renal crónica o aguda
(7). |
Su
realización no aporta datos relevantes para la salud de las usuarias
de AHO
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| Tampoco
hay evidencia de que la detección temprana y el tratamiento de la
diabetes asintomática, o de la infección urinaria asintomática, prevengan
la aparición del cuadro clínico (8). Sin embargo otra prueba de control
y cribaje mucho más barata, como es la toma de la tensión arterial,
puede prevenir el ictus y la enfermedad coronaria en épocas posteriores
de la vida (4). Se calcula que es necesario hacer glucosurias a 3.000
mujeres para detectar un caso de diabetes. |
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AHO Y DERMATOLOGÍA
La piel es
altamente sensible a los efectos de los esteroides sexuales, tanto
a los estrógenos, a la progesterona, como a los andrógenos, hasta
el punto de que algunas dermatosis forman parte del Síndrome de
Tensión Premenstrual. Incluso algunas dermatitis son el resultado
de una hipersensibilidad a la progesterona de causa autoinmune.
En este apartado, procederemos a revisar muy brevemente aquellas
patologías que, en su génesis o en su evolución, han sido relacionadas
en algún momento, con los anticonceptivos orales.
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AHO y Dermatología
Dermopatías que desaconsejan el uso de AHO de primera elección:
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| Colestasis
intrahepática. Este cuadro clínico se observa generalmente asociado
a la gestación, aunque ha sido también descrito en algunos casos,
muy raros, en usuarias de AHO. Esta enfermedad se caracteriza por
la presencia de prurito generalizado, con o sin ictericia. En su patogenio
se han implicado a los estrógenos, motivo por el que esta enfermedad
constituye una contraindicación relativa en mujeres que han presentado
el cuadro clínico durante la gestación. |
.
Colestasis intrahepática en gestación |
| Dermatitis
autoinmune por progesterona. Es un cuadro clínico raro, caracterizado
por la aparición de eczema, eritema multiforme y dermatitis herpetiforme.
Aunque el mecanismo de sensibilización de la progesterona es desconocido,
se piensa que la administración previa en estas pacientes de progestágenos
exógenos podría inducir alergia a la progesterona endógena. En las
pacientes diagnosticadas de esta entidad no deben emplearse de primera
elección los AHO, ya que el componente gestagénico podría contribuir
al empeoramiento del cuadro clínico, si bien es preciso individualizar
los casos ya que su empleo no constituye una contraindicación absoluta.
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Dermatitis autoinmune por progesterona |
| Penfigoide
(Herpes) gestacional. Enfermedad caracterizada por la presencia
de lesiones vesículo- ampollosas durante el 2° o 3er trimestre de
la gestación, asociadas a prurito intenso y a lesiones urticariantes
de carácter generalizado. Una vez finalizada la gestación, la enfermedad
puede recidivar asociada al ciclo menstrual o a la ingesta de AHO
en un 25%-50% de las pacientes, motivo por el que constituirían una
contraindicación relativa en mujeres que han padecido la enfermedad
durante la gestación. |
.
Herpes gestacional |
| Porfiria
cutánea tarda. Es la porfiria más frecuente. La alteración es
debida a un defecto de la actividad uroporfirinógeno decarboxilasa,
en ocasiones de herencia autosómica dominante, y en otras adquirida.
El cuadro se caracteriza por fragilidad dérmica, erosiones, vesículas
y ampollas especialmente en el dorso de las manos y de los brazos.
Afectan adversamente a la evolución de la enfermedad, los estrógenos,
el huevo, el alcohol, y en ocasiones, la gestación. Esta enfermedad
sistémica con implicaciones dérmicas también constituye una contraindicación
relativa a los AHO. |
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Porfiria cutánea tarda |
| Melanoma
maligno. El empleo de AHO actual- mente no constituye una contraindicación
absoluta en pacientes con un melanoma maligno (9), si bien la elevada
frecuencia de vómitos secundarios a la quimioterapia y a la radioterapia,
no lo convierten en el preparado de primera elección, al menos en
una primera fase de la enfermedad. |
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Melanoma maligno |
| Eritema
nodoso. Es una paniculitis caracterizada Dermopatías por nódulos
inflamatorios, subcutáneos, eritematosos, blandos, no dolorosos, habitualmente
en la superficie extensora de las piernas, que suelen regresar espontáneamente. |
Dermopatías
sin evidente relación con AHO
. Eritema nodoso |
| El
mecanismo es desconocido. Se han descrito casos repetitivos en relación
con la toma de AHO, y el embarazo (10). Sin embargo después de revisar
algunos artículos es imposible postular una relación directa entre
el cuadro y los AHO o el embarazo. |
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| Enfermedad
de Fox-Fordyce. Es un proceso crónico pruriginoso papular que
ocurre en mujeres jóvenes, y afecta áreas corporales ricas en glándulas
sudoríparas apocrinas, especialmente la axila, aunque también en el
torso y área perigenital. Son pequeñas pápulas amarillentas, planas
o cónicas y firmes. A menudo presentan síntomas de alteraciones menstruales
y virilización. Los factores etiológicos se desconocen. Responden
muy bien a los AHO con acetato de ciproterona (11). |
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Enf. de Fox-Fordyce |
| Cambios
bucales. Son muy similares a los que se producen durante el embarazo,
en particular gingivitis y granuloma piogénico. Como los AHO se utilizan
durante largos períodos de tiempo, existe en teoría un potencial para
alterar el hueso de los alveolos dentarios (12) |
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Cambios bucales |
| Cloasma
(Melasma). Consiste en una hiperpigmentación marrón clara u oscura,
simétrica, e irregular pero bien delimitada de la cara, que puede
ocurrir hasta en el 5% de las usuarias de AHO (independientemente
de que haya ocurrido o no en una gestación anterior) y hasta en el
30% de las embarazadas. Es más frecuente en mujeres morenas de pelo
oscuro. Existen tres patrones clínicos de melasma: 1) el más común
es el centrofacial en el 63% de los casos, y afecta a carrillos, frente,
labio superior, nariz y mentón; 2) el malar, en el 21%, afecta carrillos
y nariz; 3) el mandibular, 16% de los casos, afecta sólo la mandíbula.
Utilizando la luz de Wood, se distinguen cuatro tipos, el epidérmico,
el dérmico, el mixto, y el inaparente (no aparente a la luz) (13). |
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Cloasma |
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La causa del cloasma se desconoce. La exposición masiva a la luz solar
juega un papel favoreceder importante. Actualmente es un raro problema,
debido probablemente a la reducción en la dosis estrogénica de los
preparados. La mejora tras el parto es lo habitual, pero puede persistir
en el 30% de los casos. Se recomienda evitar la luz solar, los cosméticos
y los perfumes. |
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| Otras
dermopatías. No se han demostrado mecanismos patogénicos, ni hormonales,
ni autoinmunes, en la erupción polimórfica (dermatitis más frecuente
del embarazo), el prúrigo, la dermatitis papilar, y la foliculitis
pruriginosa; todas ellas de la gestación. En consecuencia las mujeres
con estos antecedentes personales no constituyen una contraindicación
al empleo de AHO |
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Otras dermopatías |
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AHO Y ENFERMEDADES
RELACIONADAS CON EL SISTEMA INMUNE
Lupus eritematoso
diseminado (LED). Esta enfermedad sistémica de carácter autoinmune
ha sido tradicionalmente relacionada en su expre sión con los estrógenos.
Un importante estudio caso-control (14) publicado recientemente
no encuentra ninguna asociación entre el LED y el empleo de AHO,
hasta el punto de que los autores afirman que la influencia de éstos
en la enfermedad es muy modesta. Para Buyon (15), antes de establecer
recomendaciones definitivas, es necesario plantear estudios controlados
doble ciego, que no se han realizado hasta el momento.
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AHO
y sistema inmune
Lupus
eritematoso
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En cualquier
caso, la detección en un tercio de los casos de Síndrome antifosfolípido
catastrófico (caracterizado por fallo multiorgánico), de factores
precipitantes entre los que se encontraba algún caso de Síndrome
Lupus-like relacionado con la ingesta de AHO (16), hace que al menos,
debamos ser prudentes en el empleo de los AHO en pacientes diagnosticadas
de LED con anticuerpos antifosfolípido positivos. En este sentido,
aunque no exista una demostración definitiva, algunos autores (17)
han descrito también un incremento de la frecuencia de enfermedad
tromboembólica en pacientes con anticuerpo lúpico y/o anticuerpo
anticardiolipina positivos. No se ha visto que las pacientes con
lupus, tomadoras de AHO, tengan más riesgo de desarrollar nefritis
lúpica (18).
En conclusión
las pacientes con enfermedad inactiva, o estable/moderada, sin riesgo
de trombosis, y con anticuerpo antifosfolípido negativo, pueden
tomar AHO, preferentemente un microdosificado.
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Síndrome antifosfolípido catastrófico
Se
pueden usar AHO si:
Enf. Inactiva
Enf. Estable
No riesgo de trombosis
Ac. antifosfolípido negativo
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| Artritis
reumatoide. Existe la impresión de que los AHO tienen un efecto
protector en la aparición de la enfermedad, y cuando la artritis está
ya establecida, un efecto beneficioso en su evolución. Los estudios
de cohortes de Hannaford (19) y el meta-análisis de Spector (20) muestran
un descenso de riesgo sin significación estadística. |
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Artritis reumatoide |
| Síndrome
del túnel carpiano. Es un atrapamiento neuropático del nervio
mediano en la muñeca, que produce parestesias y debilidad en las manos.
El síndrome está causado por la presión en el nervio mediano, cuando
pasa en compañía de los tendones flexores de los dedos, a través del
tunel formado por los huesos del carpo y el ligamento carpiano transversal.
Mientras Krom (21) no encuentra asociación entre el síndrome del túnel
carpiano y el consumo de AHO, Chiang (22) y Vessey (23) describen
que las usuarias de AHO tienen un riesgo relativo 2.0 de padecer esta
eventualidad. |
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Síndrome del túnel carpiano |
| Otras
alteraciones del tejido conectivo. Actualmente no hay evidencia
alguna de que la dermatomiositis, la polimiositis y otras enfermedades
menos prevalentes no citadas, se vean influenciadas negativamente
en su evolución por la ingesta de la píldora. |
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Otras alteraciones |
BIBLIOGRAFÍA
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invitado 
