|
|
CAPÍTULO 23
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL Y ALTERACIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINOPATÍAS
|
"Lo vida humana es demasiado corta para empezar
a quitarle cosas. Lo importante es añadirle capítulos"
V. Abril
EDUARDO LÓPEZ-ARREGUI
JOSÉ LUIS DUEÑAS DÍEZ
JORGE PERPINÁ CANO
J. DOMINGO ALVAREZ GONZÁLEZ
|
|
|
INTRODUCCIÓN
Los anticonceptivos
orales influyen en determinados factores de riesgo cardiovascular
como el metabolismo lipídico, el insulínico, y la hemostasia (1).
Además, tres alteraciones endocrinas tienen especial interés en
la etapa fértil femenina por el impacto de los AHO: tiroides, prolactinomas
y síndrome de ovario poliquístico (2). En este capítulo se van a
tratar todas ellas (a excepción de la hemostasia), y otras alteraciones
del metabolismo o endocrinopatías sobre las que haya alguna evidencia
o referencia de relación con la píldora.
|
|
|
AHO E HIPERLIPIDEMIA
(DISLIPEMIAS)
El término
dislipemias hace referencia a las alteraciones del metabolismo
lipoproteico, que conducen a la aterosclerosis (1). Estas anomalías
pueden ser genéticas o secundarias a otros procesos, y se generan
por un exceso de aporte al plasma sanguíneo, un defecto de eliminación
o ambos (3).
La mujer es
susceptible de padecer dislipemia a cualquier edad. Algunas enfermas
solicitan una contracepción altamente eficaz, y en ellas el empleo
de la píldora continúa siendo discutido por el aumento potencial
de riesgo (4)
|
AHO
y dislipemias
.
Secundarias AHO y distipemias
. Genéticas
|
|
La patología coronaria en mujeres menores de 60 años es infrecuente
(5) , sin embargo está demostrado que el 15% de mujeres entre 25 y
30 años tiene ya lesiones arterioscleróticas (3) . Pocas usuarias
(20% en una encuesta, Gallup 1990) saben que la enfermedad cardiovascular
es la primera causa de muerte en mujeres mayores de 50 años. Esta
mortalidad es superior a la de todas las neoplasias ginecológicas
juntas, y 20 veces mayor que la debida a causas obstétricas (3,5).
En este sentido, todo médico -en especial ginecólogos y especialistas
en contracepción- deben conocer cuatro aspectos importantes: 1) la
fisiopatología del metabolismo lipídico; 2) el efecto de los AHO en
dicho metabolismo; 3) la relación entre ambos y la enfermedad cardiovascular
(capítulo 20); y 4) las indicaciones de la píldora en las dislipemias. |
.
Es importante conocer:
Metabolismo lipídico
Efecto de AHO en este metabolismo Enfermedad cardiovascular Indicaciones
AHO en dislipemias |
|
METABOLISMO
LIPÍDICO
Los lípidos
son un grupo heterogéneo de moléculas hidroinsolubles. Tienen dos
orígenes, exógeno a través de los alimentos, y endógeno fundamentalmente
en el hígado. Dada su insolubilidad, para el transporte en sangre
es necesaria la formación de un vehículo; las lipoproteínas. Todas
las lipoproteínas tienen un núcleo de triglicéridos y ésteres de
colesterol (no polares), y una cubierta de proteínas, colesterol
libre y fosfolípidos (polares). Estos complejos trasladan los lípidos
desde el hígado hacia las células de todoel organismo, donde son
empleados para generar energía celular (triglicéridos TG) y para
la sínte- sis de estructuras celulares y de hormonas esteroideas
(colesterol COL). El sobrante de lípidos en los tejidos periféricos
se devuelve al hígado, también como lipoproteínas, por un sistema
denominado "transporte inverso del colesterol". Los dos sistemas
deben estar sincronizados para un adecuado funcionamiento metabólico
(8) .
|
Metabolismo
lipídico
Lipoproteínas
|
| Las
lipoproteínas pueden clasificarse (lo más común) según su densidad
creciente, por ultra centrifugación secuencial del plasma, en cinco
tipos: quilomicrones (QM), lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL),
lipoproteínas de densidad baja (LDL), lipoproteínas de densidad intermedia
(IDL), y lipoproteínas de alta densidad (HDL). QM y VLDL son tan grandes
que no pueden atravesar los poros del endotelio vascular y deben ser
metabolizadas en el espacio intravascular por la lipoproteínlipasa
(5). Recientemente se ha descrito (6) una lipoproteína polimórfica
-lipoproteína -producida en hígado, y que actúa inhibiendo la fibrinolisis
y favoreciendo el proceso trombogénico. |
.
Quilomicrones
. VLDL
. LDL
. IDL
. HDL
|
| Los
lípidos ingresan en el organismo a través de la dieta. Una vez atravesada
la mucosa intestinal son conducidos a través del sistema porta al
hígado, donde se almacenan en forma de TG. Si se precisa su envío
a la periferia, el hígado lo hace empleando como vehículo las VLDL,
uno de cuyos componentes fundamentales es una apoproteína (Apo) denominada
Apo B-100. Las VLDL tienen además TG, pequeñas cantidades de COL,
y un conjunto de pequeñas proteínas denominadas Apo E y Apo CI CII
y CIII. Una vez en los tejidos, los TG pasan al interior de las células.
Su vehículo, en ocasiones cargado con TG reducidos y formas residuales,
es devuelto de nuevo al hígado para su reciclaje posterior o para
su excreción. Con dietas ricas en grasa, este sistema se encuentra
saturado en muchos individuos. En tal situación algunas partículas
residuales de VLDL cargadas de TG, y sobre todo, de COL permanecen
en el plasma en forma de IDL. Estas se transforman rápidamente en
LDL, aún más ricas en COL. En este proceso, la proteína estructural
original Apo B-100, permanece en forma de partículas de LDL (5,6). |
Apolipoproteínas
|
| Las
partículas de LDL se unen a receptores hepáticos específicos. Cuando
el sistema está saturado, el exceso de LDL, IDL y quizás VLDL, se
elimina más lentamente del plasma, donde pueden sufrir modificaciones
por mecanismos anormales. Se piensa que la oxidación predispone a
la acumulación de estas partículas en los macrófagos de la pared arterial
lo que daría lugar a interacciones con las plaquetas, con factores
locales y, a través de otros mecanismos trombóticos contribuiría al
desarrollo de las placas de ateroma (7) . |
Formación
placas de ateroma HDL
|
|
La función de las LDL consiste en liberar el COL a las células por
un mecanismo mediado por receptores específicos de LDL. Las mismas
células regulan la síntesis del receptor en función de sus propias
necesidades de COL. |
|
| Las
HDL juegan un papel fundamental en el "transporte inverso del COL".
Estas lipoproteínas están formadas por dos proteínas, Apo A-1 y A-2,
que son sintetizadas por el hígado y se combinan fácilmente con los
lípidos liberados por otras lipoproteínas y por los tejidos, fundamentalmente
con el COL. A medida que las Apo A-1 y A-2 se van cargando de COL
desde la periferia, las moléculas de HDL van incrementando su tamaño
y se denominan respectivamente HDL3, HDL2a y HDL2b. Estas tres partículas
son muy heterogéneas, siendo la HDL2b la de mayor capacidad de trasnporte
de COL. Las HDL pueden seguir tres caminos: 1) Liberar COL hacia las
partículas residuales (las VLDL que habían cedido TG en los tejidos)
que a través de su receptor pueden ser captadas por el hígado o, si
está saturado transformarse en IDL o LDL; 2) Las HDL2b pueden combinarse
con una ApoE y unirse directamente con los receptores LDL; 3) Ser
captadas directamente por el hígado penetrando en el hepatocito por
su receptor específico. Una vez en el interior, algunos componentes
de las HDL, especialmente las HDL2, son metabolizadas por la lipasa
hepática para su posterior reciclaje. Es importante tener en cuenta
que los niveles de lipoproteínlipasa pueden variar de manera considerable
de unos individuos a otros y ser influenciados por factores hormonales
(6) . |
Colesterol
|
| Cualquier
agente que induzca la saturación de los mecanismos biológicos de transporte
de partículas residuales hacia el hígado (aumentando las VLDL o LDL),
o reduzca la capacidad del "transporte inverso del colesterol" (reduciendo
las HDL) contribuirá a incrementar la arteriosclerosis. El aumento
de TG se asocia al riesgo cardiovascular cuando hay otras alteraciones
lipídicas, y no aumentan el riesgo cuando la HDL está normal o elevada
(8) , aunque para otros (9) es un factor de riesgo independiente.
Recientemente se ha relacionado a la lipoproteína (a) como factor
de riesgo cardiovascular. El único aumento de lipoproteína que resulta
beneficioso es el de las HDL, por sus propiedades antiaterogénicas.
Otro efecto interesante de las HDL es su papel en el transporte de
la paraoxonasa (1), un enzima capaz de hidrolizarlos peróxidos lipídicos,
reduciendo de esta forma la alteración oxidativa en la pared arterial. |
Mecanismos biológicos de transporte de lípidos |
| Las
lipoproteínas que alteran el riesgo cardiovascular se ven modificadas
por las hormonas sexuales endógenas (pubertad, ciclo menstrual, embarazo,
menopausia), y también por las exógenas (anticonceptivos y tratamiento
hormonal sustitutivo). La mujer tiene un perfil lipídico "favorable"
-menores niveles de LDL y mayores de HDL- que los varones de la misma
edad (5). |
Hormonas sexuales |
|
DISLIPEMIAS
(HIPERLIPEMIAS O HIPERLIPOPROTEINEMIAS)
El término
comprende todas las alteraciones del metabolismo lipídico con presencia
de concentraciones plasmáticas de COL y/o TG superio res a los valores
normales, y con riesgo de producir arteriosclerosis y pancretaitis
(5). Los valores normales pueden variar entre grupos poblacionales;
son los que están por debajo del percentil 95 de los encontrados
en un estudio de individuos sanos. Las cifras aceptadas por la mayoría
son: COL: 200-230 mg/dL, TG: 200-250 mg/dL, LDL: 130-150 mg/dL,
HDL: 35 mg/dL.
|
Dislipemias
Definición
|
| Las
dislipemias se clasifican en primarias, cuando se deben a una alteración
del propio metabolismo lipoproteico, y secundarias cuando se deben
a otras enfermedades. El riesgo estará en función de la "intensidad"
de la dislipemia y de la asociación o no a otros factores de riesgo
cardiovascular. |
.
Primarias
. Secundarias |
| Los
patrones de elevación de lipoproteínas en plasma aparecen reflejados
en la tabla n° 1.
Las hiperlipoproteinemias primarias se describen en la tabla
n° 2. |
|
| Actualmente
se han descrito otras dislipemias no incluidas en dicha tabla: la
hiperalfalipoproteinemia familiar, frecuente en la clínica, con discreta
elevación de COL, pero a expensas de la HDL; no se asocia a riesgo
cardiovascular, sino que tiene un efecto protector. El aumento de
lipoproteína (a), que cursa con cifras de COL y TG normales y es un
factor de riesgo cardiovascular independiente. También se ha descrito
la Hiper-apolipoproteinemia y la deficiencia familiar de LCAT (lecitin
colesterol acil transferasa, que esterifican el colesterol con ácidos
grasos). |
.
Otras dislipémias |
| Las
dislipemias secundarias a diferentes enfermedades y fármacos aparecen
en la tabla n° 3
(10). El conocimiento, e identificación de los factores causantes
de una dislipemia secundaria es importante ya que puede suponer la
clave diagnóstica del empeoramiento repentino en los perfiles lipídicos
de pacientes con dislipemias primarias, o de aquellos pacientes en
los que confluyan más de una "causa secundaria" (11). |
|
|
AHO Y METABOLISMO
LIPÍDICO
El etinilestradiol
(EE, componente más frecuente de los AHO) produce en general un
perfil lipídico favorable, con lo que podría reducir el riesgo cardiovascular.
La mayoría están de acuerdo en que aumenta las HDL (sobre todo HDL2),
reduce los niveles plasmáticos de LDL -sobre todo si están elevados-,
aumenta las VLDL (y por tanto los TG), y también aumentan la Apo
A-1 y B. Este perfil favorable de los estrógenos -dependiente del
tipo, dosis y vía de administración- ha llevado a algunos autores
a prescribirlo como hipolipemiante (12). Los gestágenos, en general,
se oponen a los efectos estrogénicos y reducen los niveles de VLDL,
HDL y elevan los de LDL. El efecto también está relacionado con
la dosis, la vía y el tipo de gestágeno. El estudio del Royal College
of General Practitioners (RCGP) relacionó las formulaciones con
gestágenos antiguos con un exceso de enfermedad arterial (14), lo
que inició el desarrollo de los gestágenos de tercera generación
(G3G). El efecto aterogénico perjudicial depende de la actividad
androgénica. Es mayor en los 19-norderivados (noretisterona y linestrenol),
que en los derivados de la hidroxiprogesterona (acetato de ciproterona),
y que en los G3G (desogestrel, gestodeno y norgestimato) que han
perdido prácticamente la actividad androgénica y su impacto es limitado
(6).
|
AHO y metabolismo lipídico
. Estrógenos
. Gestágenos
. Actividad androgénica |
| La
combinación de ambos produce una situa- ción balanceada en el metabolismo
lipídico; el efecto global va a depender de la dosis de EE y del tipo
y la dosis del gestágeno combinado, de forma que la potencia relativa
de estrógeno y gas- tágeno determinarán el resultado neto (13). |
Estrógenos
+
Gestágenos
ll
|
|
Estrógenos y gestágenos androgénicos actúan influyendo sobre la lipasa
hepática, de ahí que se contrarresten los efectos sobre la HDL. Sin
embargo los G3G (acción androgénica leve) no neutralizan la acción
beneficiosa del EE, y los preparados que los contienen ofrecen un
balance claramente positivo (15,16). |
efecto
balanceado sobre los lípidos |
| La
elevación de la LDL -mecanismo no totalmente clarificado- es mayor
en los compuestos de mayor potencia gestágena que estrogénica. Los
G3G, de nuevo, tampoco modifican la LDL (15,16,17). Sobre las VLDL
(TG por tanto) los preparados con 19-norderivados contrarrestan mejor
el aumento que produce el EE, y será la potencia relativa de cada
preparado la que determine el efecto sobre los niveles plasmáticos
de triglicéridos. En un artículo reciente Walsh (18) especula que
la hipertrigliceridemia inducida por los AHO (aumentan la producción
de VLDL, pero no alteran su catabolismo) es menos aterogénica que
la que resulta de una lipolisis alterada, lo cual podría explicar
que el uso prolongado de AHO parece no aumentar la aterosclerosis
en ausencia de otros factores de riesgo. Se han comunicado casos anecdóticos
que asocian en usuarias de AHO con hipertrigliceridemias, episodios
de pancreatitis masiva de compromiso vital (19) . Sobre la lipoproteína
(a), factor asociado a enfermedad isquémica, no parece haber evidencia
de que los AHO influyan (20). |
|
| El
aumento de riesgo cardiovascular no persiste al suspender los AHO,
lo que hace pensar que el aumento de riesgo que generan -en ausen
cia de otros factores de riesgo- no se debe al proceso ateromatoso
(21), sino más bien a factores relacionados con la hemostasia (22)
. |
|
| Según
estas evidencias, los G3G tienen un mejor efecto sobre los lípidos,
y son en conjunto los gestágenos ideales para su uso en general y
en las dislipemias en particular. (5) No hay diferencias significativas
según los estudios que describen preparados con trifásicos o monofásicos,
diferentes tipos de G3G, dosis bajas o ultrabajas de EE, ni comparaciones
entre ellos (15,16). |
.
Efecto beneficioso de gestágenos de tercera generación |
|
AHO EN PACIENTES
DISLIPÉMICAS
El médico se
muestra cauto, en general, cuando se enfrenta a una mujer con dislipemia
o antecedente personal o familar de riesgo de padecer la, y recomienda
otros métodos anticonceptivos. No se trata de prescribir, ni contraindicar
los AHO a todas las pacientes porque sí. La actitud adecuada es
realizar un análisis exhaustivo (anamnesis) de los factores de riesgo
(tabla nº 4), con el objeto de
no acumularlos, y una vez comenzada la administración, controlar
estrechamente la paciente. No hay que olvidar las causas secundarias
de dislipemia, ya que pueden alterar repentinamente el buen control;
la paciente debe estar informada.
|
AHO
en distipemias
.
Anamnesis: factores de riesgo
|
| En
cada paciente hay que tener en cuenta: edad, factores de riesgo cardiovascular
y determinaciones analíticas. Como los perfiles lipídicos difieren,
es recomendable una estratificación por edad (2). |
|
| Las
mujeres con hipercolesterolemia, casi siempre asociada a un aumento
de LDL, y enfermedad coronaria establecida tienen contraindica dos
los AHO, aunque se controlen los niveles de COL con fármacos. Las
hipercolesterolemias asintomáticas, sin otros factores de riesgo,
pueden tomar AHO de preferencia con dosis baja de EE. El desenlace
fatal (19) en pacientes con hipertrigliceridemia usuarias de AHO,
parece debido a una elevación previa enmascarada de TG, y además en
todos los casos descritos las dosis de EE eran elevadas. Sin embargo
en pacientes con hipertrigliceridemia demostrada, hay que desaconsejar
de entrada los AHO, en especial los que contienen G3G (6), hasta tener
nuevas evidencias, ya que hallazgos recientes (22) relacionan los
niveles altos de TG con incremento de factores trombóticos y una disminución
de la fibrinolisis. |
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
|
| La
tabla n° 5 muestra
un esquema práctico de actuación (2). La LDL es la que mejor expresa
el riesgo cardiovascular. La HDL servirá sólo como matiz final en
la decisión del tratamiento. |
|
| Si
los niveles de LDL son menores de 130 mg/dl, se pueden prescribir
AHO sin restricciones, independientemente de la edad y de otros factores
de riesgo, salvo el tabaco. Niveles entre 130 y 160 mg/dL permiten
indicar AHO, salvo en mujeres mayores de 35 años con más de un factor
de riesgo; en el resto, además con recomendaciones dietéticas y ejercicio
(de esfuerzo aeróbico) que permitan un control ponderal adecuado.
Con niveles entre 160 y 190 mg/dL, sólo aconsejaremos AHO a las menores
de 35 años que tengan 1 o ningún factor de riesgo, con recomendaciones
dietéticas. Con niveles superiores a 190 mg/dL lo más prudente es
desaconsejar el uso de AHO, aunque mujeres jóvenes con hipercolesterolemia
familiar, sin signos de enfermedad coronaria, podrían tomar AHO junto
a hipolipemiantes. |
Consideraciones
prácticas
|
| Las
mayores de 35 años con un factor de riesgo o ninguno pueden usar AHO,
si se mantienen por debajo de 160 mg/dL de LDL, con más de un factor
el límite está en 130 mg/dL. |
|
|
¿TIENEN INTERÉS
LAS DETERMINACIONES LIPÍDICAS EN USUARIAS DE AHO?
Según Crook
(1) la respuesta a la pregunta tiene tres posibilidades de aplicación:
1) en mujeres que solicitan la píldora, para determinar el riesgo
cardiovascular y en consecuencia contraindicar el uso, o elegir
el preparado más adecuado; 2) en usuarias de AHO durante un tiempo
predeterminado, para cuantificar la respuesta metabólica al fármaco;
3) en usuarias actuales, para detectar alteraciones de los lípidos
-relacionadas o no con los AHO- y en tal caso evitar la progresión,
cambiando de preparado o interrumpiendo su uso.
|
¿Interés
de analítica de lípidos en ususarias de AHO?
Previo
a prescripción En usuarias, respuesta metabólica En usuarias, para
detección de alteraciones
|
| Actualmente
no hay evidencia científica que ampare el cribaje de lípidos y lipoproteínas
en mujeres que soliciten o consuman AHO. Ahora bien, no sólo es conveniente,
sino obligado solicitar un perfil lipídico en mujeres con ECV sintomática,
o con varios factores de riesgo (tabla n° 4). En la mujer sana no
hay justificación. |
|
| Colesterol.
No es buena la relación costo/beneficio (23 ) en la búsqueda de valores
elevados de COL debidos a niveles altos de LDL, pues es un predictor
poco consistente de enfermedad cardiovacular (ECV) en mujeres asintomáticas.
En mujeres hipercolesterolémicas asintomáticas, no hay evidencia que
los AHO aumenten el riesgo de ECV en ausencia de otros factores de
riesgo. |
.
Colesterol |
| HDL.
Como se ha explicado, los niveles altos de HDL tienen un efecto protector
por sus propiedades antiaterogénicas. Sin embargo su determinación
en usuarias de AHO no está justificado porque aún no se ha demostrado
que las usuarias que desarrollan ECV, tengan niveles disminuidos.
Además según un estudio reciente del propio Crook, hay suficientes
sesgos inter e intra laboratorio como para desaconsejar su uso con
propósito de cribaje. |
.
HDL |
| Triglicéridos.
Los casos fatales de pancreatitis en usuarias de AHO con hipertrigliceridemia
(19) son tan esporádicos que la relación costo/beneficio no sería
adecuada. Además los niveles postprandiales tienen más valor predictivo
que los niveles en ayuno, lo que añade dificultades como método de
cribaje. |
Triglicéridos |
|
En conclusión, a pesar de la asociación entre los valores de lípidos,
lipoproteínas y ECV, no hay actualmente justificación suficiente para
su determinación, como estrategia para mejorar la seguridad de la
píldora (1) . Además, sólo hay que determinar de entrada COL y TG,
y según el resultado y los factores de riesgo existentes, solicitar
LDL y HDL (2). |
Actualmente:
NO evidencia de su utilidad |
|
CONCLUSIONES
. No está demostrado
que los AHO, por sí solos, aumenten el riesgo de enfermedad cardiovascular
(ECV) ni tan siquiera en mujeres dislipémicas, según las evidencias
epidemiológicas actuales (e). En mujeres con alteración del metabolismo
lipídico, cuando pueden tomar AHO, tienen más peligro los demás
factores de riesgo cardiovascular (sobre todo el tabaco) (5).
. La conveniencia
de prescripción anticonceptiva oral está en función de la edad,
los niveles de LDL y los factores de riesgo. Eliminando éstos se
puede reconsiderar el consumo de AHO en mujeres previamente excluidas.
. Hay que recomendar
hábitos dietéticos saludables, evitar el sedentarismo y persuadir
de los inconvenientes del tabaquismo.
. Tener siempre
en cuenta las causas de dislipemia secundaria en el empeoramiento
del perfil lipídico de las pacientes.
. El control
analítico será más frecuente hasta lograr unos "márgenes de seguridad".
En el control clínico de estas pacientes son comunes los períodos
alternativos de prescripción/contraindicación según las circunstancias.
|
Conclusiones:
.
AHO por sí solos no aumentan riesgo de ECV
. Modificación hábitos
. Necesario control
|
|
AHO Y OTRAS
ALTERACIONES DEL METABOLISMO METABOLISMO MINERAL
El efecto de
la píldora sobre el metabolismo del calcio, la densidad ósea máxima
y su posible acción protectora a largo plazo en la menopausia es
controvertido. Los estudios son difíciles de interpretar debido
a variables de confusión como la edad, tabaquismo, duración de uso,
ejercicio, función menstrual y alteraciones endocrinas.
|
AHO
y otras alteraciones metabólicas
Metabolismo
mineral .
|
| Los
resultados son dispares cuando se analiza el impacto del consumo pasado
de AHO en mujeres menopáusicas, a pesar de ajustar para el resto de
factores de riesgo. Cooper (24) investiga la ocurrencia de fractura
en una cohorte de 46.000 mujeres postmenopáusicas (RCGP Oral Contraception
Study). El riesgo de fractura es superior (OR: 1.20; 95% CI: 1.08-1.34)
significativamente entre las mujeres que habían usado AHO, pero si
se analiza únicamente la fractura de antebrazo no hay diferencias.
Tuppurainen (25) encuentra resultados similares en 3.222 mujeres perimenopáusicas;
el consumo pasado de AHO se relaciona significativamente con un aumento
de densidad ósea lumbar, sin embargo cuando se excluyen las mujeres
que seguían THS no encuentra diferencias. Por contra, O'Neill (26)
estudia la deformidad vertebral en 7.530 mujeres de más de 50 años,
y encuentra que el consumo previo de AHO confiere un papel protector
(OR: 0.76; 95% CI: 0.58-0.99), posiblemente debido al alto contenido
estrogénico de los primeros preparados. DeCherney (27) en un artículo
de revisión reciente apoya estos resultados y establece que la dosis
óptima es 25 a 35 mcg. de EE o equivalente. |
.
Metabolismo del calcio
Dosis estrógeno dependiente
|
| Respecto
al consumo actual de AHO en la perimenopausia, Gambacciani (28) comprueba
en un estudio longitudinal de 2 años de seguimien to, que en mujeres
oligomenorreicas el uso de AHO previene la pérdida ósea acelerada
(aumenta la densidad ósea vertebral, mantiene los niveles de osteocalcina
y disminuye la excreción urinaria de hidroxiprolina; P < 0.001). |
|
| Los
estudios en mujeres jóvenes también ofrecen resultados contradictorios.
Recker (29) en un estudio prospectivo de 5 años en 156 jóvenes universitarias
(exclusivamente estudiantes) comprueba que el uso de AHO se asocia
con un mayor incremento de la masa ósea total, independientemente
del ejercicio y de una dieta rica en calcio. Hartard (30) sin embargo
en un estudio transversal en 128 mujeres entre 20 y 35 años, encuentra
valores máximos de densidad ósea en el grupo de mujeres que hacían
ejercicio desde hace mucho tiempo (media 10 años) y que han tomado
AHO durante un espacio corto (media 18 meses); y no encuentra diferencias
en la densidad entre las mujeres que hacen poco ejercicio, independientemente
de que hayan consumido AHO por un período corto o largo. |
|
|
En conclusión, los AHO son una alternativa eficaz en el tratamiento
de los trastornos perimenopáusicos ya que regulan los ciclos y retrasan
la pérdida de masa ósea. No hay evidencias claras del impacto del
uso pasado de AHO sobre el riesgo de osteoporosis actual (parece haber
un efecto positivo en la columna). En jóvenes queda por determinar
si el efecto de los AHO en la masa ósea es independiente o no del
ejercicio y dieta. |
Utilidad
de estroprogestativos en la perimenopausia |
|
METABOLISMO
INTERMEDIARIO
La bibliografía
revisada consiste en series cortas y casos anecdóticos que describimos
a continuación. Las sugerencias y conclusiones de los trabajos deben
pues tomarse con cautela hasta la publicación de evidencias más
rotundas.
|
Metabolismo
intermediario |
|
Purinas.
No existe referencia alguna de la influencia de los AHO sobre las
alteraciones del metabolismo de las purinas. Gresser (31) realizó
en Bavaria, desde 1962, cuatro estudios de valores de ácido úrico
en donantes de sangre. Las mujeres por encima de 50 años tienen
niveles más altos que las de 40. Los niveles fueron significativamente
más bajos en usuarias actuales de AHO que en no usuarias de la misma
edad.
Porfirias.
Son trastornos hereditarios de la síntesis del Hem (grupo prostético
de la hemoglobina y otros ferroenzimas, cuya misión fundamental
es transportar O2 ). Pueden ser hepáticas o eritropoyéticas -según
donde esté el defecto enzimático- y la clínica más común consiste
en fotosensibilización, manifestaciones neurológicas, anemia y dolor
abdominal. La más frecuente es la Porfiria Hepática Cutánea Tarda.
Los tratados de contracepción consultados no coinciden en sus apreciaciones;
unos las consideran como contraindicación absoluta (Loudon, Guillebaud,
Rozenbaum, Iglesias Cortit), y en otros no se cita (Bajo Arenas,
Contraceptiva Technologie, Speroff).
|
Purinas
Porfirias
|
| Sólo
hemos encontrado un ensayo (32) en 40 mujeres sanas, en las que el
uso durante seis meses de dos preparados de baja dosis (con deso gestrel
y gestodeno), no influyen en la excreción urinaria de porfirinas. |
|
| En
la Porfiria Aguda Intermitente algunas pacientes presentan crisis
relacionadas con gestación y ciclo menstrual; en ellas el uso conti
nuado de AHO resulta en remisiones prolongadas de la enfermedad (32,33)
. En las que no existe tal correlación, la píldora puede precipitar
crisis, con lo que estaría contraindicado el consumo, al igual que
en mujeres sanas con un pariente de primer grado afecto (33). |
|
| Enfermedad
de Gaucher. Es una enfermedad de acúmulo lisosomal, en la que
por deficiencia el enzima beta-glucocerebrosidasa se almacena glucosilceramida
en exceso y puede producir retraso mental y ataxia. Granovsky (34)
recoge su experiencia ginecológica en 53 enfermas. Dos tercios presentan
retraso puberal. Un problema frecuente, la hipermenorrea, fue tratada
satisfactoriamente con AHO de baja dosis, sin que repercutiera negativamente
en la patocronia de la enfermedad. |
Enfermedad
de Gaucher |
| Alteraciones
de aminoácidos. La homocistinuria (existen 7) por déficit de cistationin-betasintetasa
cursa frecuentemente con enfermedad trombática vascular, y el uso
de AHO puede precipitar episodios de embolismo pulmonar. Theunissen
(36) en usuarias sanas de AHO y Fermo (36) en pacientes con aparición
precoz de enfermedad vascular, determinan niveles plasmáticos de homocisteína
y concluyen que moderadas hiperhomocisteinemias podrían considerarse
factor predisponente de complicaciones vasculares (36) , y debería
incluirse dicho déficit entre las causas hereditarias de trombofilia
(36). |
.
Aminoácidos |
|
Respecto a otros aminoácidos, Tuiten (37) sugiere que la combinación
de estrés y la disminución plasmática de triptófano (respecto a otros
aminoácidos), son responsables de cambios de humor en usuarias de
AHO durante la semana de descanso. Moller (36) encuentra que la píldora
con G3G sólo induce ligeros cambios en los niveles plasmáticos de
aminoácidos neutrales, a excepción de la tirosina cuya marcada disminución
podría causar alteraciones en funciones centrales mediadas por noradrenalina
en usuarias susceptibles. |
|
| Vitaminas.
(comentado en otro capítulo). Los AHO producen disminución de piridoxina
(B6), implicada en los cambios de humor de las usuarias. También disminuye
los niveles de folatos y vitamina C (a dosis habitual). Hay un aumento
no preocupante de vitamina A. Megadosis de vitamina C (lg/día) aumentan
la eficacia de los AHO ya que compiten con la sulfato-conjugación
del EE en la pared intestinal; al haber menos EE conjugado está más
disponible para ser absorbido, con lo que los niveles plasmáticos
de EE aumentan. |
.
Vitaminas |
|
AHO Y DIABETES
MELLITUS
Embarazo y diabetes
mellitus (DM) suponen un riesgo mutuo debido a los efectos deletéreos
de la enfermedad sobre la gestación (abortos, malformaciones, macrosomía),
y al impacto del embarazo sobre el control metabólico de la gestante.
La contracepción en estas pacientes tiene un interés especial: permite
afrontar el embarazo en el momento metabólico más adecuado, debe
permitir espaciar los embarazos con eficacia, y además el método
no debe interferir en el control de la paciente, ni la enfermedad
en la eficacia del método (39).
|
AHO
y diabetes mellitus |
| Hasta
hace relativamente poco tiempo, se ha considerado la DM como contraindicación
absolu- ta para el uso de AHO, a pesar de la escasa evidencia de los
estudios clásicos. Tres aspectos merecen ser tratados con detenimiento:
1) el efecto de los AHO sobre el metabolismo hidrocarbonado; 2) utilización
de AHO en pacientes con DM; y 3) riesgo de padecer DM en usuarias
de AHO. |
Anticoncepción
ll
Diabetes
ll
Gestación
|
|
AHO Y METABOLISMO
HIDROCARBONADO EN MUJERES SANAS
Con los preparados
iniciales de 50 mcg. d e EE se ha descrito una disminución de la
tolerancia a la glucosa, con incremento de sus niveles y de los
de insulina tras una sobrecarga oral (SOG) en ayunas (40). Gaspard
en un meta-análisis, en 867 usuarias sanas de tales preparados encuentra
que el 13% desarrolla una alteración a la SOG, y el 4% desarrolla
una respuesta diabética, que parece estar relacionada con otros
factores de riesgo (41).
|
AHO
y metabolismo de H de C en mujeres sanas |
| El
efecto diabetógeno de los AHO depende del gestágeno, sobre todo de
su androgenicidad. Es importante el índice de selectividad (relación
entre la respuesta gestacional deseada, y la androgénica indeseada)
(42). Hasta la introducción de los G3G, cuanto más potente era un
gestágeno, menor selectividad tenía. En los preparados actuales con
dosis bajas de EE, no existe disbalance a favor del gestágeno porque
los G3G poseen un perfil androgénico muy bajo. El mecanismo del gestágeno
según Skouby, podría ser una acción inhibitoria sobre la célula beta
pancreática, una disminución en el número de receptores de insulina
a nivel periférico, o una alteración de los mecanismos de respuesta
postreceptor. Actúa como antiinsulínico, incrementando la resistencia
periférica de la insulina: reduce la utilización de glucosa en tejido
muscular y adiposo, pero en hígado aumenta el almacenamiento de glucógeno
(39). |
.
Alteración de tolerancia a glucosa |
|
Simon (43) no encontró diferencias significativas, respecto a la dosis
de EE, entre preparados de más y menos de 50 mcg., aunque había un
leve incremento de la resistencia a la insulina (RI) en ambos respecto
al grupo control. Similares resultados encuentra Watanabe (44) cuando
compara compuestos con diferente dosis de gestágeno. |
|
| Varios
ensayos analizan el impacto de los AHO sobre el metabolismo hidrocarbonado.
En el de mayor muestra, con diferentes preparados (mono y trifásicos)
con G2G y G3G, Godsland (45) observa un incremento en niveles de glucosa,
insulina y póptido C en el grupo de usuarias (1.060) en comparación
con el grupo control (418), tras SOG. Se desconoce si estas fluctuaciones
en la insulino resistencia inducidas por la píldora, u otras variables
(obesidad, edad, diabetes gestacional previa) se asocian a un mayor
riesgo de enfermedad vascular en mujeres normoglucémicas tomadoras
de AHO (40). En un estudio de cohortes se compara la tolerancia a
la glucosa entre mujeres con y sin riesgo cardiovascular que toman
AHO (EE + norgestrel); en ambos grupos la diferencia de tolerancia
al inicio, 6 meses y año de consumo son significativas, aunque no
encuentra diferencias entre los grupos. En el grupo con factores de
riesgo, 15 casos seguían presentando alteraciones a los 3 meses de
cesar los AHO (46). |
|
| En
recientes meta-análisis y revisiones sobre los nuevos preparados,
se demuestra la ausencia de alteraciones sobre el metabolismo hidrocarbonado
de desogestrel y norgestimato, y un discreto efecto antiinsulínico
-no significativo- del gestodeno (39). Un factor que parece importante
es el tipo de actividad de la usuaria. El ejercicio aeróhico disminuye
los niveles de insulina tras SOG únicamente en las usuarias de AHO,
no en los controles. El autor (47) concluye que el ejercicio puede
contrarrestar las alteraciones producidas por los AHO en los carbohidratos.
|
.
Nuevos preparados |
|
En todos los estudios descritos el objetivo era analizar las diferencias
de niveles de glucosa, insulina y la medición del área bajo la curva
tras los test de SOG. Varios investigadores, incluidos los propios
autores, critican esta metodología, ya que la prueba está sujeta a
importantes factores de variación (peso, dieta previa, vía de ingestión..).
Las pruebas ideales serían el clamp hiperglucémico, y el clamp insulínico;
métodos más complejos que requieren estancia clínica, pero con resultados
más consistentes (39). |
.
Metodología de estudios de: Sobrecarga oral a la glucosa |
| En
cualquier caso no hay evidencia de que el cribaje de cambios del metabolismo
hidrocarbonado sea beneficioso en la usuaria no diabética (40) |
|
|
AHO Y DIABETES
MELLITUS
La diabetes
mellitus insulín-dependiente (DMID) o diabetes tipo I supone el
10% del total. El pico de incidencia está entre los 5 y 15 años.
El mecanismo de la enfermedad es autoinmune. La DM no insulín-dependiente
(DMNID) o diabetes tipo II supone el 90% restante. Se manifiesta
por encima de los 40 años, el 80% de los pacientes tienen sobrepeso,
y el 50% se diagnostican en un análisis de rutina.
|
|
| Sólo
un estudio (Radberg 1981) (39), observa un incremento en las necesidades
de insulina con los preparados menores de 50 mcg. de EE. Estudios
posteriores no han confirmado esos resultados, y demuestran que no
se altera de forma significativa el control de glucemia. El efecto
de los AHO con G3G también se ha estudiado en pacientes con IDDM (48),
sin encontrar variaciones en el metabolismo glucídico ni lipídico.
Pero desde un punto de vista estricto de evidencia científica, los
ensayos tienen algunos defectos: tiempo reducido de estudio, bajo
número de pacientes, ausencia de un grupo de control adecuado. |
.
Riesgos similares usuarias que no usuarias
|
| En
un principio se creyó que al reducir el control glucémico,
los AHO expondrían a las diabéticas a un mayor riesgo de complicaciones
vasculares propias de la enfermedad, incluso se describió la progresión
rápida de retinopatía proliferativa (4e). Sin embargo estudios recientes
demuestran que la incidencia de retinopatía proliferativa y no proliferativa
y nefropatía (49,50) son similares entre diabéticas, usuarias y no
usuarias; y que el riesgo de trombo-embolismo cerebral (51) es similar
en usuarias, diabéticas y no diabéticas. |
|
| El
presunto aumento de las complicaciones cardiovasculares estaría mediado
por cambios en el control glucídico, lipídico y en la función endotelial. |
|
| Los
AHO (EE 30 mgc. + gestodeno) no inducen cambios significativos en
la glucosa plasmática en ayunas, hemoglobina A1c, requerimientos de
insulina o ácidos grasos libres. Petersen concluye que en pacientes
con control glucémico estable, sin complicaciones vasculares y menores
de 35 años el efecto de los AHO es neutro (52). |
.
Glucosa plasmática |
| Respecto
al metabolismo lipídico, los cambios son leves y no diferentes a los
experimentados por no diabéticas con los mismos compuestos. Por tanto
los AHO tampoco inducen cambios en los lípidos y lipoproteínas de
las mujeres diabéticas (40,45). |
.
Lípidos |
| En
diabéticas usuarias de AHO monofásicos microdosificados, a pesar de
no detectarse microalbuminuria, se producen alteraciones compensatorias
en las medidas indirectas de la función endotelial (aumenta el complejo
trombina-antitrombina TAT y el dímero D; disminuye la concentración
del activador tisular del plasminógeno t-PAI, y de su inhibidor PAI-1
aunque no se detecten cambios en su actividad específica; aumentan
los niveles de plasminógeno y factor Von Willebrand; disminuyen los
de glicoproteína rica en histidina) (53). |
.
Hemostasia |
| Los
mismos autores en un estudio previo en mujeres sanas con el mismo
AHO no observaron estos resultados (40), y explican la modificación
de los factores de coagulación por un fenómeno de glicosilación no
enzimática, a pesar de que los niveles de hemoglobina A1c fueran normales.
Estudios posteriores del mismo grupo confirman los resultados tras
un año de seguimiento (54). Concluyen que a pesar de no detectarse
un daño importante en la función endotelial, los AHO inducen un estado
procoagulatorio compensado por un aumento de fibrinolisis, y que no
es conveniente utilizar AHO en diabéticas con complicaciones sistémicas,
o bien con factores añadidos de riesgo (tabaquismo) para tales complicaciones
aunque éstas aún no existan. |
|
| Un
colectivo especial son las adolescentes: es la edad en que debuta
la DMID tipo 1, es la edad de la coitarquia, y es la edad donde el
embarazo no deseado aumenta alarmantemente. Se precisa personal especializado
en el trato con ellas porque al ya difícil paso por la adolescencia,
se suma la toma de contacto y asunción de una enfermedad vitalicia,
que requiere la adquisición de hábitos dietéticos y el aprendizaje
de la administración y el control de su tratamiento. Además, simultáneamente,
deben recibir consejo contraceptivo adecuado. Si usan AHO, deben ser
de baja dosis y con estrecho control. |
Jóvenes
diabéticas y AHO |
|
RIESGO DE
DM EN USUARIAS DE AHO
Existen dos
puntos de interés, el riesgo en usuarias de largo tiempo y el riesgo
en mujeres con antecedente de diabetes gestacional(DMG).
|
Riesgo
de DM y uso de AHO |
| Rimm
en un estudio epidemiológico sigue 115.117 enfermeras durante 12 años
(46% tomaba AHO). Encuentra un riesgo relativo de desarrollar DMID
de 1.1 (95% CI: 1.01-1.23) en usuarias antiguas, y de 0.77 (95% CI:
0.41-1.46) para las usuarias actuales; resultados no significativos
(55). |
Riesgo Relativo |
| La
diabetes gestacional se produce por la incapacidad de aumentar la
secreción de insulina para mantener niveles normales de glucemia,
en respuesta a la situación de resistencia insulínica que supone la
gestación. La reserva limitada de células beta en mujeres con antecedente
de DMG, las expone a un mayor riesgo de desarrollar diabetes (40).
|
.
Diabetes gestacional |
| En
varios estudios del grupo danés (Skouby, Petersen...) no se encuentran
diferencias tras 6 meses de uso de un AHO trifásico, en mujeres con
antecedente de DMG, respecto a los valores basales. Utilizando la
técnica adecuada del clamp, Skouby demuestra que estas mujeres desarrollan
un estado más pronunciado de insulino resistencia cuando toman AHO
respecto al grupo control (56), y que durante la toma de AHO se compromete
su capacidad para secretar insulina. No hay estudios que analicen
estos aspectos en los preparados con G3G, ni estudios que establezcan
el riesgo de desarrollar DMID en mujeres con antecedente de DMG. Otro
estudio de Kjos (57) no muestra diferencias sustanciales en mujeres
usuarias y no usuarias de AHO, respecto al porcentaje que desarrollan
DM clínica cuando existía antecedente de DMG. Los autores concluyen
que la necesidad de controlar a pacientes con antecedente de DMG es
independiente de que tomen o no AHO (más de la mitad desarrollarán
una DM clínica 10 años después del parto). |
|
|
CONCLUSIONES
Como conclusiones
destacamos las siguientes (9):
. Los AHO pueden
alterar la tolerancia normal a la glucosa (efecto gestagénico).
. Los AHO con
G3G, en mujer sana, no alteran et metabolismo hidrocarbonado.
. No hay evidencias
de que los AHO aumenten el riesgo de desarrollar DM.
. Mujeres con
DM, sin enfermedad vascular ni factores de riesgo añadidos y controladas,
pueden usar AHO.
. Hipertensión
y tabaquismo son factores de riesgo añadidos.
. Controladas
significa que no hay cetosis ni alteraciones extremas de glucemia.
. Los AHO de
elección son los microdosificados con G3G.
. En pacientes
con DM, los AHO no son el método ideal; su uso es temporal, en el
período intergenésico, o en situaciones especiales.
. Los controles
deben ser estrictos y en colaboración con el endocrinálogo.
. Cada 3-4
meses, tomar peso, TA y determinar glucemia y lípidos en ayunas.
. Pacientes
con antecedente de diabetes gestacional pueden tomar AHO. A las
8 semanas del puerperio se hará un test de SOG, y si es normal la
glucemia basal anual (independientemente de que tome o no AHO).
. El ejercicio
aeróbico es recomendable.
|
Conclusiones:
. AHO de 3.1 generación no alteraciones
. Mujeres con D.M. pueden usar AHO
. Aunque No es el método ideal
. Controles
|
|
AHO Y OTRAS
ALTERACIONES ENDOCRINAS
AHO E HIPÓFISIS
Los tumores
hipofisarios se encuentran hasta en el 25% de las autopsias. Los
más comunes en la mujer son los que segregan prolactina (PRL). Según
el tamaño y siendo el límite 10 mm de diámetro, se dividen en macro
y micro-adenomas. Los macroadenomas son raros y agresivos, los microadenomas
son comunes y generalmente benignos.
Es un hecho
que los estrógenos estimulan la secreción de prolactina y causan
hipertrofia de los lactotrofos hipofisarios. Pero sin embargo ningún
estudio caso-control (58,59), ni prospectivo epidemiológico (60)
han demostrado un aumento en la incidencia de adenomas hipofisarios
en usuarias de AHO.
|
AHO
y otras alteraciones endocrinas
AHO
e hipófisis
No
incrementan el risgo de adenomas
No
estimulan el crecimiento de adenomas
|
| La
evidencia es más escasa respecto al efecto de AHO sobre prolactinomas
preexistentes, pero el uso previo de AHO no está relacionado con el
tamaño del adenoma en el momento del diagnóstico (61). Por tanto se
pueden prescribir AHO a mujeres con microadenomas hipofisarios sin
miedo a que crezcan (62). Fahy trata once mujeres con amenorrea hiperprolactinómica
con AHO (30 mcg. EE + 1.5 NETA) durante tres meses como terapia para
prevenir osteoporosis. Al segundo ciclo la PRL no aumentó de forma
significativa. Después del tratamiento inicial, los niveles de PRL
se mantuvieron en las mujeres que continuaron el tratamiento, y retornaron
a los niveles previos en las mujeres que cesaron la toma de AHO. Sólo
en una mujer, que tenía los niveles previos más altos de PRL, se observó
crecimiento radiológico del tumor (63). El autor concluye que en casos
de niveles altos de PRL, hay que utilizar AHO con dosis bajas de EE,
o asociar un agonista dopaminérgico, también en dosis reducida. |
Utilizar AHO de baja dosis estrogénica |
|
AHO Y TIROIDES
Las alteraciones
tiroideas suponen el trastorno endocrinológico más frecuente en
la mujer fértil. El estrógeno contenido en los AHO produce un aumento
de la thyroxine-binding-globulin (TBG), y por tanto un incremento
aparente de la concentración total de hormona tiroidea en plasma.
Pero mientras ésta aumenta (entre 30%- 100%), la fracción libre
-bioactiva- permanece normal. Actualmente, con la introducción de
la determinación de la fracción hormonal libre y de la TSH, no hay
problema para evaluar adecuadamente la función tiroidea a pesar
de que la paciente tome AHO. No hay restricción de ningún método
anticonceptivo -AHO incluidos- en pacientes eutiroideos. Ni el Royal
College of General Practitioners Study, ni el Walnut Creek Study
encuentran asociación entre consumo de AHO y enfermedad tiroidea
(3). Lo primero es equilibrar la función glandular, y después planear
la anticoncepción.
|
AHO
y tiroides
No evidencia de cambios tiroideos con AHO
|
| El
hipotiroidismo es una de las causas sistémicas que puede producir
hemorragia uterina anormal. En mujeres con ciclos regulares, ovulatorios
y hemorragia menstrual abundante, una vez descartadas lesiones orgánicas
y coagulopatías, hay que investigar la función tiroidea (64). Si no
se tiene en mente esta circunstancia, la paciente probablemente será
tratada con AHO para corregir la hipermenorrea, retrasando el diagnóstico
de hipotiroidismo. Habitualmente el hipotiroidismo se asocia con anovulación.
|
Control lipídico en mujeres hipotiroideas con AHO |
| Es
también una causa frecuente de hiperlipidemia secundaria (tabla nº
3). Aunque no se altera la misma lipoproteína que con los AHO, hay
que vigilar un empeoramiento del perfil lipídico en estos pacientes
cuando toman AHO. |
|
|
Otro aspecto
común entre hipotiroidismo y AHO es la alteración del sistema vestibular.
Este se puede afectar por modificaciones en los nive les de lípidos
y glucosa. La hipofunción tiroidea puede resultar en una vestibulopatía
periférica. De igual manera, las alteraciones en la concentración
de estrógeno (síndrome premenstrual, toma de AHO) pueden provocar
vértigo (65).
Respecto al
cáncer tiroideo, algunos estudios han analizado su relación con
los AHO, con resultados no concluyentes (66).
|
|
|
AHO Y GLÁNDULA
SUPRARRENAL
Al principio
se creía que el aumento plasmático de cortisol en usuarias de AHO
se debía al incremento de la cortisol-binding-protein (CBG o transcortina).
Ahora se sabe que también hay un aumento del cortisol libre por
acción de los dos componentes de los AHO: los estrógenos disminuyen
la capacidad hepática para metabolizar cortisol, y los gestágenos
desplazan la unión con la CBG. El efecto de esta elevación a largo
plazo es desconocido, pero los niveles no superan el rango de normalidad
(en el embarazo los niveles son mayores) (67).
|
AHO
y glándula suprarrenal
AHO ll cortisol libre (dentro de rangos normales)
|
| Caticha
(68) cultiva estradiol con glándula adrenal de una paciente con síndrome
de Cushing ACTH-independiente que empeoró con la gestación y la toma
de AHO. Observa que el estradiol estimula la secreción de cortisol,
en ausencia de ACTH, de manera dosis-dependiente. |
|
| En
mujeres que toman AHO el eje hipófisoadrenal funciona normalmente,
y la reacción ante el estrés es también normal. Los estrógenos aceleran
la conjugación hepática de la metirapona (bloqueante de la 11 beta-hidroxilasa).
Esto explica que en estudios iniciales se sugiriera que los AHO producían
una supresión hipofisaria, ya que la respuesta a la metirapona estaba
disminuida en las usuarias de AHO. |
|
|
La hiperandrogenemia en la mujer se manifiesta típicamente con clínica
de hirsutismo, acné, obesidad troncular, calvicie masculina, anchamiento
del torso, disminución dula relación caderaltalle, hipertrofia clitoroidea,
voz grave. El diagnóstico diferencial incluye los tumores adrenales
u ováricos productores de andrógenos, el síndrome de Cushing, el síndrome
de ovarios poliquísticos y la administración exógena. Los AHO con
gestágeno débilmente androgénico, o antiandrogénico, son efectivos
ya que no sólo reducen el exceso de andrógenos (de cualquier origen,
y del ovario en particular), sino que potencialmente retrasan la aparición
de secuelas cardiovasculares. |
AHO
mejoran las manifestaciones de hiperandrogenemia |
|
AHO Y OVARIO
Ya se han tratado
los quistes de ovario en otro capítulo. Los AHO resultan útiles
para prevenir la formación de quistes funcionales, sobre todo los
de cuerpo lúteo y parece que también los foliculares. Una alteración
endocrina muy frecuente en la mujer en edad fértil es el síndrome
de ovario poliquístico (SOP). Los síntomas fundamentales -hirsutismo,
oligomenorrea, obesidad- se asocian a un exceso de andrógenos. La
fuente más común de andrógenos en la mujer con SOP es el ovario,
aunque andrógenos de origen exógeno o adrenal, también pueden conducir
a un SOP. Estas pacientes pueden ser más susceptibles a los factores
de riesgo cardiovascular (3) como hipertensión, insulín-resistencia,
metabolismo lipídico alterado, y además están los riesgos de la
obesidad en las pacientes que la presentan (30%). ANOREXIA NERVIOSA
Incluimos esta entidad al final de este capítulo porque aunque la
etiología es desconocida, las consecuencias de la enfermedad -amenorrea,
osteoporosis, adelgazamiento, dislipemfa secundaria- pertenecen
al ámbito endocrinológico. Anorexia y bulimia son las dos caras
de la enfermedad. Es un trastorno alimentario en mujeres jóvenes
previamente sanas, que desarro llan una fobia extrema a engordar.
En la anorexia el fin se logra reduciendo la ingesta calórica, y
en los períodos de bulimia provocando el vómito y/o con la ingesta
abusiva de laxantes. En un principio se postuló una etiología primaria
hipo-
|
AHO
y ovario
Previenen
de quistes funcionales
Mejoran
la sintomatología en el Síndrome de ovario poliquístico
|
|
Los AHO ofrecen la ventaja de reducir el exceso de andrógeno y por
tanto la mejoría ostensible de los síntomas característicos del cuadro.
La paciente debe ser informada que el tiempo (la paciencia) es una
variable fundamental en el tratamiento del SOP. Los compuestos que
provoquen la menor modificación de la insulín- resistencia (fundamental
en la patofisiología del SOP), son teóricamente los mejores. Se optará
por preparados con baja dosis de EE asociados a G3G. Según el síntoma
predominante, los AHO con gestágeno de acción antiandrogénica (acetato
de ciproterona) también resultan útiles (3) . |
Preparados:
Baja
dosis estrógeno
+
Gestágeno 3ª generación
o
Ac. de Ciproterona
|
|
ANOREXIA
NERVIOSA
Incluimos esta
entidad al final de este capítulo porque aunque la etiología es
desconocida, las consecuencias de la enfermedad -amenorrea, osteoporosis,
adelgazamiento, dislipemfa secundaria- pertenecen al ámbito endocrinológico.
|
Anorexia
nerviosa
Patología
mixta
|
|
Anorexia y bulimia
son las dos caras de la enfermedad. Es un trastorno alimentario
en mujeres jóvenes previamente sanas, que desarrollan una fobia
extrema a engordar. En la anorexia el fin se logra reduciendo la
ingesta calórica, y en los períodos de bulimia provocando el vómito
y/o con la ingesta abusiva de laxantes. En un principio se postuló
una etiología primaria hipotalámica pero, al revertir el cuadro
con la recuperación ponderal, se cree que las alteraciones hipotalámicas
son secundarias más que causales.
Ya se han tratado
en diferentes partes del libro la relación de los AHO con los síntomas
de este cuadro: amenorrea, osteroporosis, dislipemia.
El. tratamiento
con AHO podría beneficiar a estas pacientes, no tanto por sus necesidades
anticonceptivas, como para prevenir su déficit estrogénico.
|
Necesidad
de suplementación estrogénica |
|
BIBLIOGRAFÍA
1. Crook
D. Role of screening for vascular disease in pill users: lipids
and lipoproteins. In Hannaford PC, Webb AMC, editors. Evidente-guided
prescribing of Ihe pill. London: Parthenon, 89-98, 1996.
2. Knopp RH., LaRosa JC., Burkman RT. Jr. Contraception and dyslipidemia.
Am J Obstet Gynecol; 168:1994-2005,1993.
3. Loriaux DL., Wild RA. Contraceptivo choices for women with endocrino
complications. Am J Obstet Gynecol; 168:2021-6, 1993.
4. Hanson MJ. Modifiable risk factors for coronary heart disease
in women. Am J Crit Caro; 3:177-84, 1994.
5. Parrilla JJ. Contracepción en mujeres con hiperlipidemia. En:
Sociedad Vasca de Contracepción, editor. Contracepción en situaciones
patológicas determinadas. Actas del Tercer Congreso Nacional de
la Sociedad Española de Contracepción; 1995 Oct 25-27; Vitoria.
Vitoria, 83-91, 1995.
6. Dueñas JL. Anticoncepción hormonal oral y metabolismo lipídico
(disertación). Conferencia de Consenso sobre Prescripción y Maneja
de Anticonceptivos; Toledo, oct 2-5, 1997.
7. Tikkanen MJ. Role o£ plasma lipoproteins in the pathogenesis
of atheroesclerotic disease with special referente to sex hormona
effects. Am J Obstet Gynecol; 163:296-304, 1990.
8. Castelli WP. The trigliceride issue. A view from Framingham.
Am Hert J; 112:432-7, 1986.
9. Miller VT. Dyslipoproteinemia in women. Endocrinology and Metabolism
Clinics of North America; 19,2:381-98,1990.
10. Henkin Y., Coma JA., Oberman A. Secondary dyslipemfa. Inadvertent
effects of drugs in clinical practico. JAMA; 267:961-8, 1992.
11. Stone J. Secondary causes of hyperlipidemia. Med Clin North
Am; 78:117-41, 1994.
12. Sacks FM. Sex hormones and lipoprotein metabolism. Current Opinion
in Lipidology; 5:236- 240, 1994.
13. Dueñas JL. Efectos cardiovasculares y lipídicos de los anticonceptivos
hormonales. Prog Obst Gin; 40 Suppl 1:118-25, 1997. 14. Kay CR.
Progestogens and arterial disease, evidente from the Royal College
of General Practitioners' study. Am J Obstet Gynecol; 142:762-5,
1982.
15. Lobo RA. Plasma lipids and desogestrel and ethinil estradiol:
a meta-analysis. Fertil Steril; 65:1100-9, 1996.
16. Teichmann A. Metabolic profil of six oral contraceptivos containing
noregestimate, gestodene and desogestrel. Int J Fertil; 40 Suppl
2:98-104, 1995.
17. Kloosterboer HJ., Rekers H. Effects of three combinad oral contraceptivo
prparations containing desogestrel plus ethinil estradiol on lipid
metabolism in comparison with two levonorgestrel preparations. Am
J Obstet Gynecol; 163:370-3, 1990.
18. Walsh BW., Sacks FM. Effects of low cose oral contraceptivos
on very low density and low density lipoprotein metabolism. J Clin
Invest; 91:2126-32, 1993.
19. Davidoff F., Tishler S., Chester R. Marked hyperlipidemia and
pancreatitis associated with oral contraceptivos. N Eng J Med; 289:552-5,
1973.
20. Kuhl H. Effect on lipid metabolism of a biphasic desogestrel
containing oral contraceptivo divergent changas in apoprotein B
and E and iransitory decrease Lp (a) levels. Contraception; 47:69-83,1993.
21. Stampfer MJ. Past use of oral contraceptiva and cardiovascular
disease: A meta-. analysis in the context of the Nurses Health Study.
Am J Obstet Gynecol; 163 (1 Pt 2):285-91, 1990.
22. Millar GJ. Hyperlipidemia and hypercoagulability. Prog Lipid
Res; 32:61-9,1993.
23. Hulley SB., Newman TE., Grady D., Garber D., Baten RB., Browner
WS. Shculd we measuring blood cholesterol levels in young adulta?.
JAMA; 269:1416-9, 1993.
24. Cooper C., Hannaford P., Croft P., Kay CR. Oral contraceptiva
pill use and fractures in women: a prospective study. Bone; 14:41-5,
1993.
25. Tuppura¡non M., Kroger H., Saarikoski S., Honkanen R., Alhava
E. The effcet of previous oral contraceptiva use on bono mineral
density in perimenopausal women. Osteoporos Int; 4:93-8. (Absiract),
1994.
26. O'Neill TW., Silman AJ., Naves Diaz M., Cooper C., Kanis J.,
Felsenberg D. Influence of hormonal and reproductiva £actora on
the risk of vertebral deformity in European women. European Vertebral
Osteroporosis study Group. Osteoporos Inp 7:72-8, 1997.
27. DeChemey A. Bona-sparing properties of oral contraceptivos.
Am J Obstet Gynecol; 174 (1 Pt 1):15-20, 1996.
28. Gambacciani M., Spinetti A., Taponeco F., Cappagli B., Piaggesi
L., Fioretti P. Longitudinal evaluation of perimenopausal vertebral
bono loss: effects of a low-dose oral contraceptiva preparation
on bona mineral density and metabolism. Obstet Gynecol; 83:392-6,
1994.
29. Recker RR., Davies KM., Hinders SM., Heaney RP., Stegman MR.,
Kimmel DB. Bona gain in young adult women. JAMA; 268:2403-8,1992.
30. Gresser U., Gathof B., Zollner N. Uric acid levels in Southem
Germany in 1989, A comparison with studies from 1962, 1971 and 1984.
Klin Wochenschr; 68:1222-8. (Abstract), 1990.
31. Hartard M., Bottemlann P., Bartenstein P., Jeschke D., Schwaiger
M.. Effects on bono mineral density of low-dose oral contraceptivos
comparad to and combinad with physical activity. Contraception;
55:87-90, 1997.
32. Gross U., Honcamp M., Daume E., Frank M., Dusterberg B., Doss
MO. Hormonal oral contraceptives, ur¡nary porphyrin excretion and
porphyrias. Horm Metab Res; 27:379-83, 1995.
33. Donaldson JO. Neuropathy. In Walton Sir J editor. Major problems
in neurology: Vol 19, Neurology of pregnancy. London: Saunders,
39, 1989,
34. Granovsky-Grisaru S., Aboulafia Y., Diamant YZ., Horowitz M.,
Abrahamov A., Zimran A. Gynecologic and obstetric aspects of Gaucher's
disease: a survey of 53 patients. Am J obstat Gynecol; 172 (4 Pt
1):1284-90,1995.
35. Steegers-Theunissen RP., Boers CH., Steegers EA., 'Itijbels
FJ., Thomas CM., Eskes TK. Effects of sub-50 oral contraceptivos
on homocysteine metabolism: a preliminary study. Contraception;
45:129-39,1992.
36. Formo I., Vigiano D'AS., Paroni R., Mazzola G., Calor¡ G. Prevalence
of moderate hyperhomocysteinemia in patients with early-onset venous
and arterial occlusive disease. Ano Intern Med; 123:747-53,1995.
37. Tuiten A., Panhuysen G., Koppeschaar H., Fekkes D., Pijl H.,
Frolich M. et al. Stress. serotonergic function and mood in users
of oral contraceptivos. Psychoneuroendocrinology; 20:323- 34,1995.
38. Moller SE., Moller BM., Olesen M., Fjalland B. Effects of oral
contraceptivos on plasma neutral amino acida and cholesterol during
menstrual cycle. Eur J Clin Pharmacol; 50:179-84, 1996
39. Cabero A. Anticoncepción hormonal oral en la paciente diabética
(disertación). Conferencia de Consenso sobre Prescripción y Manejo
de Anticonceptivos; oct 2-5; Toledo, 1997.
40. Skouby SO., Petersen KR., Jespersen J. Screening for disturbances
in glucosa metabolism: can it prevent cardiovascular disease in
pill users?. In Hannaford PC., Webb AMC., editors. Evidence-guided
prescribing of the pill. London; Parthenon, 99-108, 1996.
41. Gaspard UJ., Lefevre PJ. Clinical aspects o£ the relationship
between oral contraceptivas, abnormalities in carbohydrate metabolism
and the development of cardiovascular disease. Am J Obstet Gynecol;
163:334-43, 1990.
42. Collins DC. Sex hormona receptor binding, progestin selectivity
and the new oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol; 170:1509-13,
1994.
43. Simon D., Senan C., Gamier P. Effects o£ oral contraceptivas
on carbohydrate and lipid metabolisms in a healthy population: The
Telecom Study. Am J Obstet Gynecol; 163:382-7, 1990.
44. Watanabe RM., Azen CG., Rey S. Deffects in carbohydrate metabolism
in oral contraceptiva users without aparent metabolic risk factors.
J Clin Endocrinol Metab; 79:1277-83, 1994.
45. Godsland I.F, Crook D., Simpson R., Proudler T., Gelton C.,
Lees B. et al. The effects of different formulations of oral contraceptive
agents on lipid and carbohydrate metabolism. New Engl J Med; 323:1375-81,
1990.
46. Pérez R., González E., Ortega L., Arbués J. Alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado inducidas por los anticonceptivos orales.
Clin Invest Gin Obst; 14:95-9, 1987.
47. Godsland IF. Interaction of oral contraceptivo use with the
effects of age, exercise, habits and cardiovascular risk modifiers
on metabolic risk markers. Contraception; 53:9-16,1996.
48. Petersen KR., Skouby SO., Vedel P., Haaber AB. Hormonal contraception
in women with IDDM, influence on glycometabolic control and lipoprotein
metabolism. Diab Cara; 18:800-6, 1995.
49. Klein BE., Moss SE., Klein R. Oral contraception in women with
diabetes. Diabetes Cara; 13:8895-8, 1990.
50. Garg SK., Chase HP., Marshall G., Hoops SL., Holmes DL., Jacksen
WE. Oral contreceptives and renal and retinal complications in young
women with insulin-dependent diabetes mellitus. JAMA; 271:1099-102,
1994.
51. Lidegaard O. Oral contraceptivas, pregnancy and the risk o£
cerebral thromboembolism: the influence of diabetes, hypertensien,
migraine and previous thrombotic disease. Br J Obstet Gynaecol;
102:153-9, 1995.
52. Petersen KR., Skouby SO., Sidelman J., Molsted-Petersen L.,
Jespersen J. Effects on contraceptive stereids on cardiovascular
risk factors in women with insulin dependent diabetes mellitus.
Am J Obsteet Gynecol; 171:400-5, 1994.
53. Petersen KR., Skouby SO., Sidelmann J., Jespersen J. Assessment
of endothelial function in women with insulin dependent diabetes
mellitus during oral contraception. Metabolism; 43:1379-83, 1994.
54. Petersen Rk., Skouby SO., Jespersen J. Balance of coagulation
activity with fibrinolysis during use of oral contraceptivas in
women with insulin-dependent diabetes mellitus. In J Fertil; 40:105-11,
1995.
55. Rimm EB., Manson JE., Stampfer MJ., Colditz GA., Willet WC.,
Rosner B. et al. Oral contraceptive use and the risk of type 2 (non-insulin-dependent)
diabetes mellitus in a larga prospective study of women. Diabetologia;
35:967-72, 1992
.56. Skouby SO., Andersen O., Petersen KR., Molsted-Petersen L.,
Kuhl C. Mecbanism of action of oral contraceptives on carbohydrate
on the cellular level. Am J Obstet Gynecol; 163:343-8, 1990.
57. Kjos SL., Shoupe D., Douyan S., Friedman RL., Bernstein GS.,
Mestman JH. et al. Effect of low dose oral contraceptivos on carbohydrate
and lipid metabolism in women with recent gestational diabetes:
results of a controlled, randomized, prospective trial. Am J Obstet
Gyencol; 163:1822-7, 1990.
58. Pituitary adenomas and oral contraceptives: a multicenter case-control
study. Fertil Steril; 39:753-60,1983.
59. Shey KK., McTiernan AM., Daling JR., Weiss NS. Oral contraceptiva
use and the ocurrence of pituitary prolactinoma. JAMA; 249:2204-7,
1983.
60. Milne R., Vessey M. The association of oral contraception with
kidney cancer, colon cancer, gallbladder cancer (including extrahepatic
bile duct cancer) and pituitary tumors. Contraception; 43:667-93,
1991.
61. Hulting AL., Werner S., Hagenfeldt K. Oral contraceptivos do
not promete the development or growth of prolactinomas. Contraception;
27:69-74, 1983.
62. Corenblum B., Donovan L. The safety of phisiological estragan
plus progestin replacement theraphy and with oral contraceptiva
therapy in women with pathological hyperprolactinemia. Fertil Steril;
59:671, 1993.
63. Fahy UM., Foster PA., Torode HW., Hartog M., Hull MG. The effect
of combinad estrogen/progestogen treatment in women with hyperprolactinemic
amenorrhea. Gynecol Endocrinol; 6:183-8, 1992. 64. Wathen PI., Henderson
MC., Witz CA. Abnormal uterine bleeding. Med Clin North Am; 79 (2):329-44,
1995.
65. Rybak LP. Metabolic disorders of the vestibular system. Otolaryngol
Head Neck Surg; 112:128- 32 (Abstrct), 1995.
66. Hallquist A., Hardell L., Degerman A., Boquist L. Thyroid cancer:
reproductive factors, previous diseases, drug intake, family history
and diet. A case-control study. Eur J Cancer Prev; 3:481-8 (Abstract),
1994.
67. Speroff L., Darney PD. Oral contraception. In: Speroff L., Darney
PD., editors. A Clinical Guide for Contraception. Baltimore: Williams
& Wilkins, 68, 1996.
68. Caticha O., Odell WD., Wilson DE., Dowdell LA., Noth RH., Swislecki
AL. et al. Estradiol stimulates cortisol production by adrenal cells
in estrogen-dependent primary adrenocortical nodular dysplasia.
J Clin Endocrinol Metab; 77:494-7, 1993.
|
|
|
invitado 
