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CAPÍTULO 22
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL Y ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
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"Nunca
se va tan lejos como cuando no se sabe adónde se va"
T Cromwell
EDUARDO LÓPEZ-ARREGUI
JORGE PERPINÁ CANO
J. DOMINGO ÁLVAREZ GONZÁLEZ
JOSÉ LUIS DUEÑAS DÍEZ
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INTRODUCCIÓN
Se estima que,
actualmente, 65 millones de mujeres en el mundo están consumiendo
AHO (1). El número de mujeres con alteraciones neurológicas encontrado
en la práctica ginecológica diaria no es en absoluto despreciable.
El tratamiento y consejo de estas pacientes requiere una consideración
cuidadosa, en especial cuando optan a un método contraceptivo reversible.
Hay que tener en cuenta que las hormonas contenidas en los AHO pueden
exacerbar algunos síntomas de esas enfermedades, o bien pueden interferir
con los fármacos utilizados en su tratamiento. Sin embargo, desestimar
innecesariamente la alta eficacia contraceptiva de los AHO en una
mujer con enfermedad neurológica, puede conducir a un embarazo indeseado
que sea de riesgo para la madre, el feto, o ambos (2).
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Alteraciones neurológicas
. Cefalea
. Accidente cerebro-vascular
. Epilepsia
. Otros
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| En
este capítulo se van a tratar tres enfermedades: migraña, accidente
cerebrovascular y epilepsia. Éstas se manifiestan con tres síntomas
capita les de la patología neurológica: cefalea, ictus, y convulsión,
en las que la interacción con los AHO está bien definida. Además se
abordarán todos aquellos cuadros con alguna evidencia o referencia
bibliográfica de relación con la píldora. |
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CEFALEA /
MIGRAÑA
La cefalea
es uno de los síntomas más frecuentes que generan consulta médica
tanto en atención primaria como en neurología. La prevalencia de
la cefalea es muy alta. Entre el 41% y el 93% de la población general
ha padecido algún dolor de cabeza en el último año (3). Una historia
de migraña regular es referida por el 5% de mujeres en edad reproductiva
(1). Las cefaleas más frecuentes son las llamadas primarias: cefalea
tensional, migraña, y sus variantes. En el 95% de los pacientes
que consultan por cefalea, ésta rara vez tiene su origen en una
enfermedad orgánica intracraneal (3). La clasificación actual de
la International Headache Society (IHS) (4) ha proporcionado definiciones
precisas de todos los tipos de cefaleas, tanto primarias como secundarias.
Los resultados y conclusiones de artículos publicados con anterioridad
a esta clasificación (1988) deben ser interpretados con cautela
cuando se comparan con estudios posteriores, ya que a menudo existen
sesgos de inclusión.
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Cefalea
/ Migraña
Alta
prevalencia 5% de mujeres en edad fértil
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| La
primera cuestión es determinar si se trata de una cefalea primaria
o no. La anamnesis detallada y minuciosa, con la descripción de las
principales características y la forma de instauración de las cefaleas,
resulta fundamental y va a permitir el diagnóstico en la mayoría de
las pacientes (3) . |
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TIPOS DE
CEFALEA Y FISIOPATOLOGÍA
Los dolores
de cabeza se pueden dividir en dos categorías básicas, vasculares
y no vasculares. Las cefaleas no vasculares son la causa más común
de dolor de cabeza en adultos, se denomina cefalea tensional
(CT), o cefalea de contractura muscular (2). Puede comenzar
a cualquier edad, y se caracteriza por dolor de instauración lenta,
no pulsátil, "en banda o casco", de carácter opresivo, continuo,
unilateral o bilateral más comúnmente, que se origina en la región
occipital, frontal o temporal. Se inicia desde la mañana, pudiendo
empeorar a lo largo del día, y la presentación es diaria a lo largo
de semanas o meses. Su intensidad es leve o moderada sin impedir
el desarrollo de las actividades de la vida diaria habitual. Con
frecuencia los pacientes refieren empeoramiento con el estrés emocional
y la falta de sueño, y mejoría con el descanso y la tranquilidad.
Es habitual también que describan una sensación de mareo o inestabilidad.
El mecanismo de la CT no es conocido aunque se atribuye a la contractura
mantenida de músculos de cuello y cuero cabelludo, con lo que la
relación con los AHO sería leve o nula. La exploración clínica es
siempre normal y responden a analgésicos menores tipo AAS o paracetamol
(3).
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Tipos
de cefalea
. Vasculares
. No vasculares
No
vasculares Cefalea tensional
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| Las
cefaleas vasculares, jaquecas o migrañas (M), se caracterizan
por ataques recurrentes de cefaleas muy intensas, de horas de duración,
carácter pulsátil, más frecuentemente unilaterales y asociadas a un
importante cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración), fotofobia,
fonofobia y empeoramiento con la actividad física. Esta es la llamada
migraña sin aura (MSA), antes migraña común. A menudo comienza
en la adolescencia y el 70% de los pacientes tiene antecedentes familiares.
A menudo el inicio se relaciona con factores como determinadas comidas
(vino tinto, chocolate, nueces, queso), estímulos ambientales (destellos
luminosos, exceso o falta de sueño, estrés), enfermedades médicas,
vacaciones, fin de semana, menstruación... |
Vasculares
Migraña
. Migraña sin aura (MSA)
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| Cuando
además, los dolores de cabeza van precedidos, o acompañados -menos
frecuente-de síntomas neurológicos focales, se denomina migraña
con aura (MCA), antes migraña clásica. Esos síntomas son habitualmente
visuales (escotomas, hemianopsia transitoria), aunque también puede
haber parestesia unilateral (mano, perioral), afasia, hemiparesia
y defectos hemisensoriales. No suelen durar más de 30 minutos y desaparecen
cuando comienza el dolor de cabeza. Los síntomas se pueden mezclar
con los de la CT, ya que muchos pacientes sufren ambas. La ausencia
de síntomas neurológicos puede hacer difícil la diferenciación entre
CT y MSA. |
Migraña con aura (MCA) |
| La
fisiopatología de las migrañas sigue siendo desconocida. Las manifestaciones
del aura se cree que están relacionadas con trastornos en la modulación
de ciertos neurotransmisores (serotonina) y modificaciones focales
de regulación vasomotora y perfusión cerebral. Olesen mediante técnicas
de cuantificación de circulación cere bral demostró que se produce
una disminución del flujo en la corteza cerebral, siguiendo un patrón
caudal-rostral pero sin pertenecer a un territorio arterial definido,
dando lugar a los déficits que constituyen el aura (3). Esta disminución
de flujo se debe a un trastorno funcional neuronal y no a un vasoespasmo
arterial. Para explicar el dolor se acepta la hipótesis trigémino
vascular de Moskowitz, según la cual la estimulación del nervio trigémino
provoca una respuesta inflamatoria de diferentes vasos actuando como
mediadores de la inflamación la sustancia P, la neuroquinina A y los
péptidos vasoactivos (3). El glutamato estaría involucrado en el inicio
de la crisis de migraña con aura. El magnesio puede bloquearla depresión
propagada provocada por el glutamato, que es más fácil ante una deficiencia
cerebral de magnesio ( 5). |
Fisiopatología
. Serotonina
. Alteraciones flujo sanguíneo |
| Son
muchos los factores capaces de desencadenar la aparición de cefaleas
en pacientes genéticamente susceptibles. Estos factores precipitantes,
según un estudio epidemiológico de Rasmussen (6), son ocasionales
y no universales; sólo subgrupos de pacientes tienen ataques debidos
a un determinado factor, y no ocurre en cada exposición. Se cree que
existe un umbral de dosis para precipitar el ataque, y que el inicio
de éste es multifactorial. El factor desencadenante más común tanto
para CT como M es el estrés y la tensión mental. Alcohol, tabaco y
cambios meteorológicos son factores precipitantes frecuentes; sobre
todo los dos últimos en relación con las CT. La influencia de factores
dietéticos para precipitar migrañas es incierto, aunque se han relacionado
con alimentos que contienen tiamina u otras aminas vasoactivas (queso,
chocolate, vino tinto), y no hay diferencias significativas entre
CT y M (8). Factores musculares inciden en la génesis de CT, pero
no tienen relevancia en las M. No hay asociación significativa entre
consumo de tabaco (cigarrillo, puro, pipa, o fumador pasivo), café,
alcohol y cefaleas tensionales y migraña, ni viceversa. Sin embargo
tabaco y alcohol pueden precipitar ataques individuales tanto de M
como de CT, y la falta de asociación descrita podría ser explicada
por cambio de hábitos tras la experiencia de haber padecido cefaleas
por el consumo de los mismos. Con respecto al sueño, Rasmussen encuentra
una asociación positiva entre migraña, y una falta de descanso o "frescura"
después de dormir y tendencia a roncar. Problemas en el sueño, pero
no ronquido, están asociados más a las cefaleas tensionales. Hay una
tendencia entre las migrañosas a dormir más, y se ha atribuido a la
influencia de la serotonina tanto en el sueño como en la patogénesis
de la migraña. |
Factores desencadenantes:
. Estrés
. Tensión mental
Factores
precipitantes:
. Alcohol
. Tabaco
. Cambios meteorológicos
. Alimentación
. Sueño
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CEFALEA/MIGRAÑA
Y HORMONAS SEXUALES
Los factores hormonales son otro aspecto importante de la patogenia.
Pueden actuar como base constitucional predisponente, o como desencadenante.
La mayor frecuencia femenina de las cefaleas continúa sin una clara
explicación. La relación hombre/mujer en migrañas cambia de 1:1 en
la infancia, a 1:3 en adultos; y en cefaleas tensionales de 1:1 a
4:5. En las CT las hormonas femeninas parecen tener menos importancia,
aunque la regla puede precipitar ataques. Nattero en un detallado
estudio observacional de 2.000 migrañosas encuentra que el 68% son
mujeres, que las cefaleas se inician más comúnmente en la adolescencia
(44%), que hay una conexión temporal con la menstruación en el 55%
de las mujeres, que más del 75% de las mujeres no tenían cefalea en
el embarazo, y que el 47% empeoraban en la menopausia (2). Rasmussen
(7) en 1992, en un estudio de población general, encuentra que el
debut en la menarquia, con la menstruación, problemas menstruales,
influencia en el embarazo, y uso de AHO, están más relacionados con
la MSA, que con la MCA. En otro estudio entre mujeres con cefalea
tensional, Mraz (8) encuentra una historia familiar positiva en el
59% de las pacientes, y las madres de las pacientes estaban afectadas
5:1 veces más que los padres. |
Hormones
sexuales y cefalea |
| La
frecuencia de la migraña (catamenial) menstrual varía según los estudios.
Según la clasificación de la IHS (3), no hay consenso para
aceptar esta entidad, pero se marcan los criterios para definirla:
que el 90% de las crisis se presenten entre dos días anteriores a
la menstruación y el último de la misma. Utilizando criterios restrictivos
únicamente el 5%-8% de las mujeres cumplen los requisitos de migraña
menstrual (3). Ambos tipos de migraña, MCA y MSA, pueden ser precipitados
por la menstruación. Un 25% de las mujeres (2) que padecen migraña
durante la regla, únicamente la sufren en esa situación. |
Migraña
catamenial |
| Las
mujeres afectadas sufren su primer ataque habitualmente en la menarquia
o alrededor de ella, y tienden a experimentar mejoría en los embarazos
o con la toma de anticonceptivos (6) . |
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| Sin
embargo, estudios de los años setenta muestran que la migraña puede
tener su inicio en el embarazo, y que la intensidad y frecuencia de
los ataques se pueden agravar con la toma de AHO. Estas diferencias
pueden deberse a sesgos metodológicos (tipo de AHO, y duración de
tratamiento, criterios de definición). |
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El mecanismo de acción hormonal en las cefaleas no está bien establecido.
Parece haber una relación entre los esteroides y las migrañas con
aura:(2) en el sistema nervioso central los estrógenos se unen a receptores
opiáceos, aumentan los receptores muscarínicos y de progesterona,
modulan el 5-hidroxitriptófano (5-HT 1), 5-HT2 y los receptores beta-adrenérgicos,
y su retirada aumenta los receptores dopaminérgicos. La progesterona
aumenta el flujo de cloro en receptores gaba A, y modula el efecto
de estrógenos en los receptores 5-HT, y 5-HT 2 . Además la migraña
se asocia a otras alteraciones hormonales: durante los ataques migrañosos
aumentan los niveles plasmáticos de prostaglandina F2 , aumenta la
respuesta de PRL a la TSH, y disminuyen los niveles de aldosterona.
Además respecto a los controles, en pacientes migrañosas la liberación
de PRL por antagonistas dopaminérgicos está aumentada a lo largo del
ciclo menstrual y después de la menopausia. Todas estas acciones sugieren
una disregulación del sistema opioide y de la prolactina en el SNC
(3) . |
Neurofisiología
. Acción hormonal en neuroreceptores |
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Respecto a la
migraña menstrual, las fluctuaciones de los niveles estrogénicos
durante el ciclo provocan una serie de cambios bioquímicos que pueden
tener gran importancia en su patogénesis (9) . En fase premenstrual,
en estas mujeres tiene lugar un estado de hiperagregabilidad plaquetaria
sin relación directa con los cambios hormonales. Los estrógenos
al estimular la síntesis de prostaglandinas, pueden inhibir la transmisión
adrenégica, sensibilizar los receptores del dolor y aumentar la
inflamación neurógena. Los niveles de PGE2 están elevados durante
el ataque de migraña (10). Los antiinflamatorios no esteroideos
al inhibir la síntesis de prostaglandinas, son medicamentos eficaces
en el tratamiento de la migraña menstrual.
Parece que
el desencadenante de la migraña menstrual es la caída de los niveles
de estrógenos, más que el mantenimiento de unos niveles sostenidos,
altos o bajos. Cambios en los niveles sostenidos de estrógenos -aumentados
en el embarazo, o disminuidos en la menopausia- parecen estar relacionados
con cambios en el patrón de dolor (10). Las cefaleas asociadas al
uso de AHO o THS pueden estar relacionadas con la discontinuación
periódica de los preparados.
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. Niveles estrogénicos
. Prostaglandinas |
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CEFALEA/MIGRAÑA
Y ANTICONCEPTIVOS ORALES
El dolor de
cabeza es uno de los efectos indeseables más frecuentes junto con
el "spotting" y la tensión mamaria, en usuarias de AHO. Es causa
común de abandono, por iniciativa de las usuarias. La cefalea ocurre
aproximadamente en un 5% de las mujeres y así aparece unánimemente
reflejado en artículos que describen preparados monofásicos con
gestodeno (11), o desogestrel (12); que comparan trifásicos con
gestodeno y noretindrona (13) ; o que comparan monofásicos con gestodeno
y desogestrel (14,15) gestodeno y norgestimato (16), o norgestrel
y noretindrona (17).
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Cefalea
y AHO:
En el 5% de usuarias Causa de abandonos |
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El uso de AHO no muestra una relación sustancial con la prevalencia
de los dolores de cabeza. Hay una tendencia sin embargo a disminuir
la prevalencia de migrañas entre las usuarias (6). Tzourio no encuentra
asociación entre migraña y usuarias actuales de AHO (23). La CT no
parece estar influenciada por los AHO ni en frecuencia ni en intensidad
(8), aunque como se ha citado anteriormente, la menstruación puede
precipitar ataques (2,6). |
. AHO no relación sustancial con prevalencia de dolores de cabeza |
| Los
estudios anteriores a la clasificación de la IHS, indican resultados
no concluyentes, limitados y conflictivos. En general sugieren un
incre mento de cefaleas en el 15%-50% de las mujeres migrañosas en
tratamiento con AHO. Suelen aparecer en el período premenstrual, coincidiendo
con el descanso de la medicación. Sin embargo hasta un tercio de pacientes
con migraña establecida experimentan mejoría. No se han realizado
estudios para determinar las diferencias entre estos dos tipos de
pacientes migrañosas. El patrón clínico de la migraña parece no modificarse
en la mayor parte de las mujeres migrañosas. |
Resultados
no concluyentes
. Datos discordantes |
| Curiosamente
las mujeres que tienen el primer episodio de MCA durante la toma de
AHO no tienden a tener ataques durante el período de descanso de pastilla,
y es menos probable una historia familiar de migraña, lo que les diferencia
de las pacientes con migraña establecida (2) . El primer ataque de
migraña tiene lugar, generalmente, poco después de iniciar el tratamiento,
pero también puede ocurrir después del uso prolongado. La retirada
inmediata de la medicación, incluso en migrañas de nueva aparición,
no suele ir seguida de la desaparición o mejoría de la migraña, que
puede demorarse hasta meses (3). |
|
| Los
contraceptivos orales con dosis bajas de estrógeno o progesterona
podrían tener un menor efecto desencadenante de la migraña. Algunos
estudios han descrito una menor incidencia de efectos secundarios
y cefalea (17). |
|
| El
mecanismo de acción de los AHO en la migraña no está bien establecido.
Para los ataques que tienen lugar en el período de descanso, el mecanismo
más probable es el descenso rápido de los niveles de estrógenos. DeLignieres
(18) describe que el estradiol es eficaz en el tratamiento de la migraña
menstrual. Otro factor que se involucra es la hiperagregabilidad plaquetaria
inducida por 5-HT observada en migrañosas tratadas con AHO. |
.
Mecanismo probable de acción de los AHO |
CONCLUSIONES
( 3):
. Realizar una historia minuciosa detallada, preguntando activamente
por todos los sínto- mas descritos. Tomar la tensión arterial. Si
las migrañas son severas o con síntomas neurológicos, realizar o solicitar
examen neurológico.
. El diagnóstico diferencial de cefalea en mujer que toma AHO, incluye:
- Isquemia transitoria, migraña, migraña vascular asociada a AHO,
ictus.
- Hipertensión.
- Cefalea asociada a retención hídrica por toma de AHO.
- Cefaleas inducidas por estrés o tensión.
- Cefaleas tras consumo de alcohol, cafeína u otras drogas.
- Sinusitis, viremia, sepsis; cefaleas asociadas a problema dental,
o a alergias.
- Alteración de la articulación témporo-mandibular.
- Tumor del SNC.
. En general los AHO pueden ser utilizados en casos de cefalea tensional.
. En MSA (ausencia de síntomas focales) tratadas con AHO, deben ser
controladas periódicamente con el objeto de descartar una exacerbación
de sus síntomas o modificación del patrón clínico de la migraña.
. En mujeres que sufren agravamiento de las cefaleas, o presentan
manifestaciones focales durante el tratamiento con AHO, aconsejar
la retirada.
. En pacientes con MCA recomendar otro método anticonceptivo.
. Si la cefalea está claramente relacionada con el inicio de AHO,
cesar o utilizar otro preparado de menor dosis de estrógeno y/o progesterona.
Reevaluar después de dos ciclos. |
Conclusión:
. H.ª minuciosa
. Diagnóstico diferencial
. No contraindicación |
ACCIDENTE
CEREBRO-VASCULAR (ACV) Y AHO
INTRODUCCIÓN |
Accidente
cerebro-vascular
Categorías: |
| Existen
tres grandes categorías de enfermedad vascular (1) , hipoxia, isquemia
e infarto (2), hemorragia intracraneal, y (3) enfermedad cerebro-vascular
hipertensiva. |
.
Hipoxia
. Hemorragia intracraneal
. Enfermedad cerebrovascular |
| Aunque
el cerebro supone un 2% del peso corporal, recibe el 15% del gasto
cardíaco, y cuenta con el 20% del consumo total de O2 . El cerebro
puede ser privado de oxígeno de varias maneras: anoxia anóxica (pO2
inspirada baja), anoxia anémica (hemoglobina disminuida), anoxia histotóxica
(ej: cianuro), y anoxia isquémica (ausencia de flujo sanguíneo). Cualquier
forma de hipoxia va seguida de una hipotensión importante y de paro
cardíaco con lo que la isquemia es la última vía común de cualquier
tipo de hipoxia. Las neuronas son particularmente vulnerables a la
isquemia y sólo la toleran 3 ó 4 minutos sin sufrir lesión permanente.
En la práctica médica hay dos tipos de daño isquémico agudo, la encefalopatía
isquémica y el infarto cerebral. |
|
| La
encefalopatía isquémica ocurre después de episodios de hipotensión
profunda, como un paro cardíaco. En casos leves ocurre un estado confusional
transitorio con recuperación completa, y en casos graves se puede
llegar a un estado vegetativo. El cerebro mantiene un nivel constante
de actividad metabólica, y lo logra con el control de las resistencias
vasculares. Así consigue una adecuada presión de perfusión cerebral
entre un amplio rango de tensiones arteriales sistémicas y presiones
intracraneales. En personas normales el flujo intracerebral se mantiene
incluso con tensiones sistólicas inferiores a 50 mm. Hg. |
Encefalopatía isquémica |
| Casi
todos los infartos cerebrales están causados por oclusión,
aunque también pueden ocurrir sin obstrucción. Clínicamente los síntomas
y signos, que dependen de la región cerebral infartada, se denominan
ictus (stroke en literatura inglesa). Es un término clínico que implica
un síndrome neurológico agudo, secundario a un evento vascular, bien
oclusivo (infarto), bien hemorrágico. Cuando ocurre una oclusión,
la aparición de infarto depende de las anastomosis. Las pequeñas arterias
cerebrales tienen nulas o escasas anastomosis, y una oclusión a ese
nivel siempre producirá un infarto dramáticamente sintomático, al
contrario de lo que ocurriría en otros órganos. |
Infartos
cerebrales |
| La
mayor parte de las oclusiones son trombóticas o embólicas. Las trombóticas
se deben sobre todo a ateroesclerosis. Antes de que ocurra una oclusión
total puede haber síntomas y signos neurológicos efímeros: ataques
isquémicos transitorios, que apuntan a enfermedad cerebrovascular
aterosclerótica. Otra causa de oclusión trombótica son las arteritis.
Los émbolos pueden tener múltiples orígenes y cuanto más pequeños
son, tienden a afectar ramas más distales de las arterias. Los infartos
hemorrágicos resultan de la lisis del émbolo. |
Ataques
isquémicos transitorios
Infartos
hemarrógicos
|
| Los
infartos venosos son raros por la cantidad de colaterales del sistema
venoso, ocurren tras la oclusión de un gran seno venoso. |
|
|
La hemorragia
intracraneal no traumática, espontánea, puede ser de tres tipos:
intracerebral (hipertensiva), subaracnoidea (aneurismática), o mixta.
La mayor parte
de las hemorragias intracerebrales están asociadas a una historia
previa de hipertensión. Se creen debidas a ruptura de microaneurismas
formados en las bifurcaciones de las pequeñas arterias intraparenquimatosas.
|
Hemorragia
introcraneal:
. Intracerebral
. Subaracnoidea
. Mixta |
| Las
hemorragias pequeñas se manifiestan clínicamente como un infarto.
El pronóstico de los supervivientes (60%) es bueno, ya que la hemorragia
tiende a separar el tejido en planos, más que a destruirlo (al revés
que el infarto). La resolución del hematoma se acompaña de una considerable
restitución de la función. |
|
| La
hemorragia subaracnoidea es habitualmente el resultado de la ruptura
de un aneurisma. Estos aparecen por una falta de continuidad en el
músculo liso de la media arterial, en la carina de las bifurcaciones.
Clínicamente cursan con una cefalea brusca, severa, seguida de pérdida
de conciencia. Entre el 25%-50% de los pacientes mueren después de
la primera ruptura. |
|
| Las
hemorragias mixtas se deben fundamentalmente a malformaciones vasculares:
arteriovenosas, angiomas cavernosos y telangiectasias capilares. |
|
| La
enfermedad hipertensiva vascular, además de la hemorragia intracerebral
hipertensiva, comprende otros tres procesos fisiopatológicos: 1) Los
infartos lacunares, que debido a su tamaño (2 ó 3 mm. a 15 mm.) son
a menudo asintomáticos; 2) La leuccencefalopatía subcortical vista
en pacientes hipertensivos con demencia progresiva en los que hay
una pérdida difusa de la sustancia blanca; 3) La encefalopatía hipertensiva
está asociada no con una hipertensión crónica, sino con la hipertensión
maligna, y la hipertensión aguda de la eclampsia y el síndrome nefrítico.
Clínicamente hay cefalea, sopor, vómito y convulsiones que progresan
a estupor y coma. Se cree debida a una alteración en los mecanismos
cerebrales de autorregulación de la perfusión. |
Enfermedad
hipertensiva vascular
. Hemorragia intracerebral
. Infartos Lacunares . Leucoencefalopatía subcortical
. Encefalopatía hipertensiva |
|
MIGRAÑA Y
ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR
La incidencia
de los ACV en los países desarrollados es prácticamente exponencial
respecto a la edad. En mujeres menores de 45 años suponen el 4%
del total. La mortalidad es baja, y por fortuna resultan fatales
sólo el 2%-5% de los ACV por debajo de esa edad. La importancia
reside en que un tercio de las supervivientes van a quedar con algún
tipo de discapacidad(1). Los factores de riesgo tromboembólico son
diferentes a ambos lados del sistema vascular, arterial y venoso.
(tabla nº 1).
|
Migraña
y ACV |
| Son
pocos los trabajos que han estudiado la asociación de migraña y enfermedad
cerebrovascular. La IHS define el infarto cerebral migrañoso como
uno o más síntomas de aura migrañosa de duración superior a siete
días y/o asociados a la confirmación de infarto cerebral por técnicas
de neuroimagen (4). Según esta definición, deben cumplirse los criterios
diagnósticos de MCA, es indispensable que el déficit neurológico ocurra
durante un ataque de migraña, y deben excluirse todas las otras posibles
causas de ictus. |
.
Definición
|
| Hasta
la clasificación IHS en 1988, se había relacionado el ictus como posible
complicación de la migraña clásica, MCA (19). Pero Rothrock (20) ese
mismo año, y por primera vez, describe 5 casos de ictus en pacientes
con migraña común, MSA. Este mismo autor en un estudio posterior (21),
aunque señala que el ictus se relaciona más con la MCA que con la
MSA según artículos previos, levanta dudas sobre la correcta interpretación
de los datos debido a: 1) una mayor asociación entre migraña con aura
e ictus migrañoso, 2) una relación cerebral natural entre el aura
de la MCA y los déficits neurológicos focales del ictus, 3) la posibilidad
de que episodios previos de migraña sin aura pasaran inadvertidos
o no referidos. Basados en estos datos Welch y Narbone (22) opinan
que ambas, MCA y MSA, pueden resultar potencialmente en infarto cerebral,
y proponen que el término infarto migrañoso debería ser redefinido
por la IHS, como una complicación de ambos tipos de migraña. |
.
Migraña con aura MCA
.
Migraña sin aura MSA
|
| La
relación entre migraña y ACV es compleja. Es referida por primera
vez en el Collaborative Group for Study of Stroke (CGSS) (3), donde
se establece que la migraña es un factor de riesgo (RR: 2.0) cuando
las mujeres con ictus se comparan con un grupo control poblacional,
pero no cuando el grupo control es hospitalario. En otro estudio epidemiológico
controlado de una muestra hospitalaria, se describe que el riesgo
de infarto se duplica en pacientes con MCA, pero cuando se excluyen
aquellos pacientes con factores de riesgo vascular, la asociación
pierde significancia estadística (3). |
Factores
de riesgo
|
| Otros
autores han descrito relación entre migraña e ictus en mujeres jóvenes
(19,2 3,24,25) . Oleckno encuentra que el 11% de pacientes con ictus
tienen historia de migraña, comparados con ninguno del grupo control
(p < 0.001) (1). Bogousslavsky demuestra que el 91% de mujeres que
han sufrido infarto trombótico durante un episodio de migraña no tienen
alteraciones arteriales o cardíacas, comparadas con el 9% de migrañosas
que sufrieron ictus no coincidente con un ataque de migraña (19).
Tzourio, en un estudio caso-control de 72 mujeres jóvenes con infarto
isquémico, describe que la MSA supone un riesgo relativo (RR) de 3.0,
y la MCA un RR de 6.2; concluye que la migraña tiene una asociación
con el ictus en mujeres jóvenes, independiente de otros factores de
riesgo. Si además la paciente con migraña fuma más de 20 cigarrillos
diarios, el RR de ictus es 10.2 respecto a las migrañosas no fumadoras
(23). Según Lidegaard en el estudio danés caso-control, la historia
de migraña implica un RR de infartos trombóticos de 2.8 (p < 0.01)
(25). |
|
| El
ataque isquémico transitorio (AIT), es un potente predictor de ictus.
Después de 5 años de seguimiento sin tratar, el 35% tendrán un infarto
cerebral, y el 30% tendrán nuevos episodios ATT. Giovannoni (26) en
un estudio comparativo de AIT entre jóvenes y adultos encuentra que
la migraña (como segundo diagnóstico) es uno de los factores de riesgo
más común entre los jóvenes (no en adultos). En el estudio no fueron
admitidos como casos aquellos pacientes en los que el diagnóstico
de migraña era la primera causa de IAT. |
El
ataque isquémico transitorio es un factor predictor importante de
ictus |
|
ANTICONCEPTIVOS
ORALES Y ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR
Los estudios
publicados en los últimos 25 años muestran unos riesgos relativos
en disminución, reflejo del efecto de la reducción en el con tenido
hormonal de los preparados, sobre la posibilidad de padecer ictus.
|
AHO
y ACV
|
| El
estudio danés de Lidegaard (2T) demuestra una relación dosis-respuesta
según el contenido estrogénico: la píldora de progesterona no se aso
cia a un riesgo aumentado de ictus, los preparados de 30 ó 40 mcg.
tienen un RR de 1.8, y aumenta a 2.9 en los de 50 mcg. Esta misma
tendencia respecto al contenido estrogénico se describe en el estudio
colaborativo de la OMS (28,30) (salvo en países en vías de desarrollo
en los que el bajo nivel económico es un factor de riesgo tan importante
que enmascara otros), en el de Hannaford (24) (< 50 mcg.: 0.6; 50
mcg.: 2.9; > 50 mcg.: 5.8), y en el de Tzourio (2 3) (4.8 con 50 mcg.,
2.7 con 30 mcg., 1.7 con 20 mcg.). La influencia de la dosis de progesterona
ha suscitado menos interés, y los resultados son dispares; mientras
Hannaford encuentra riesgos crecientes con dosis crecientes de noretisterona
(2.6 con 1 mg., 3.6 con 2 mg., y 6.7 con 4 mg.), Lidegaard encuentra
similares odds ratios (RR) para la noretisterona, levonorgestrel y
desogestrel. |
Relación
dosis-respuesta
Según contenido estrogénico |
| En
varios estudios (23,24,28.29,30,31) se analiza el tipo de usuaria
(actual, antigua, ocasional, nunca), y otros factores de riesgo como
tabaquismo, clase social e hipertensión. El riesgo global de infarto
hemorrágico atribuible a usuarias actuales de AHO está aumentado
en países en desarrollo (RR: 1.76), pero no en Europa (RR: 1.38);
en usuarias menores de 35 años no aumenta el riesgo, y en mayores
de esa edad el riesgo supera 2.0; la hipertensión aumenta el riesgo
10- 15 veces comparando con no usuarias normotensas; el riesgo supera
3.0 en usuarias actuales que son fumadoras actuales (28). |
Otros
factores
. Infarto hemorrágico
|
| Respecto
al infarto isquémico, el riesgo global en Europa es 2.99 y
en países en desarrollo 2.93; la odds ratio (RR) es más baja en mujeres
jóvenes, en las que no fuman, y en las que se comprobó que la tensión
arterial era normal antes de iniciar la toma de AHO; en hipertensas
el riesgo fue 10.7 en Europa, y 14.5 en países en desarrollo; la dosis
de estrógeno no modifica el riesgo en países en vías de desarrollo,
en Europa baja de 5.3 a 1.5 cuando se utilizan preparados de baja
dosis (30). Teunissen en un meta-análisis de 5 estudios caso-control
que relacionan hemorragia subaracnoidea y uso de AHO, encuentra
un riesgo de 1.2 para usuarias actuales y 1.0 para las que han usado
alguna vez ( 31). Resultados parecidos encuentra Thorogood (1) . |
. Infarto isquémico
. Riesgo global |
| En
el estudio de Hannaford los resultados son similares (29). Las fumadoras
tienen un riesgo 2.2 respecto a no fumadoras. La clase social es inversamente
proporcional al riesgo de ictus, con una clara tendencia lineal independiente
del tabaquismo. Globalmente, las usuarias habituales tienen un riesgo
de 2.3 comparado con las usuarias antiguas (1.3), y con las usuarias
ocasionales (1.5). Entre las no fumadoras, las usuarias habituales
aumentan el riesgo global pero no el riesgo de un ictus fatal, mientras
que las antiguas usuarias no aumentan el riesgo. En fumadoras, sin
embargo, tanto las habituales como las antiguas aumentan el riesgo
de ictus letales. Las que usaron AHO después de diagnosticada una
hipertensión tienen un riesgo de ictus similar a las hipertensas que
no habían tomado nunca AHO (RR: 4.9); sin embargo el riesgo disminuye
en las que interrumpen la toma después del diagnóstico de hipertensión
(RR: 1.5). |
.
Tabaco
|
| Sólo
el artículo de Petitti (29) describe el papel protector del uso pasado
de AHO frente al ictus, pero se debe a un sesgo de inclusión en el
grupo control (32) . |
|
| En
varios artículos se han comunicado casos de ACV en usuarias de AHO
menores de 30 años a las que posteriormente se diagnosticó deficiencia
de proteína C (33), de antitrombina 111 (34), de proteína S (35) ,
o resistencia a la proteína C activada. Todos coinciden en señalar
por una parte, que una correcta anamnesis hubiera detectado el antecedente
familiar y/o episodios previos de déficits neurológicos transitorios,
y por otra la conveniencia de determinar esas sustancias antes de
prescribir la píldora en pacientes con historia familiar positiva. |
. Proteína C activada |
| El
síndrome de Sneddon, infrecuente (no más de 80 casos publicados),
consiste en la asociación de livedo reticularis idiopática y lesiones
cerebrovasculares. El dato más característico es una arteriopatía
no inflamatoria de los vasos de mediano calibre. Aunque un artículo
reciente (36) no encuentra relación con la toma previa de AHO, dado
que todos las pacientes presentaron ictus, accidentes isquémicos transitorios
o amaurosis fugaz, el cese en la toma de AHO es obvio. Puede haber
un patrón de herencia dominante, con lo que en mujeres con este antecedente
familiar, los AHO no estarían indicados. |
|
|
MIGRAÑA,
ANTICONCEPTIVOS Y ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR
Cualquier estudio
que intente relacionar los tres aspectos será complicado por dos
motivos (1): 1) las mujeres con migraña son a menudo disuadidas
de tomar AHO, por lo que los resultados de los estudios deben ser
estratificados según uso de AHO e historia de migraña, y 2) puede
ser difícil distinguir entre una migraña severa y un episodio de
isquemia transitoria. Además en pacientes jóvenes algunas circunstancias
como el abuso de drogas (cocaína) puede complicar un diagnóstico
adecuado (2.37).
|
Migraña
Anticonceptivos Accidente cerebro-vascular
.
Dificultad diagnóstica
|
| Muy
pocos estudios relacionan las tres situaciones. Bogousslavsky (19)
no encuentra más infartos migrañosos en pacientes con ictus toma doras
de AHO, que en otras pacientes con ictus; ni tampoco más usuarias
de AHO entre migrañosas con ictus que entre pacientes con ictus pero
sin historia de migraña. El estudio del CCSS (3) describe que la migraña
se asocia a un RR de infartos trombóticos de 2.0, y aumenta a 5.9
con la combinación de migraña y AHO. En el estudio de Tzourio (23)
-muy bien diseñado- las mujeres con migraña, usuarias de AHO tienen
un RR de 13.9 de sufrir infartos isquémicos (p < 0.001) respacto a
las no migrañosas no usuarias. No hay evidencia sin embargo de interacción
entre AHO y migraña, siendo los efectos aditivos. Entre las usuarias
de AHO, las migrañosas tienen un riesgo de ictus 4 veces mayor. |
|
|
Hay que recordar un aspecto importante, ya comentado al principio,
que la incidencia de ictus aumenta con la edad. Mientras que la odds
ratio (riesgo relativo) permanece constante en los grupos etarios,
el aumento absoluto de riesgo de accidente cerebrovascular por uso
de AHO o presencia de migraña, es aproximadamente 10 veces mayor en
una mujer de 40 años que en una de 20. |
|
|
CONCLUSIONES
Las conclusiones
a las que se puede llegar, según los datos epidemiológicos disponibles,
fueron en parte establecidas en "The Second European Consensos Development
Meeting, Amsterdam 1995":
. La anamnesis
detallada y dirigida, es fundamental. Tomar la tensión arterial.
. La migraña
aumenta el riesgo de ictus independientemente de la toma de AHO.
. Migraña y
AHO tienen un efecto aditivo, no sinérgico, en el riesgo de ACV.
. La migraña
con aura implica más riesgo que la migraña sin aura.
. El riesgo
de infarto trombótico aumenta entre las usuarias actuales. El riesgo
relativo aumenta 2 a 4 veces. Hay varios factores de riesgo añadido:
diabetes, trombosis previa, migraña vascular, hipertensión y tabaco.
. El riesgo
de infarto hemorrágico está menos aumentado que el trombótico en
las usuarias actuales, menos del doble. El factor de riesgo es la
hipertensión.
|
Conclusiones
. Anamnesis detallada
. Migraña ll riesgo de ictus
. MCA ll riesgo
. Otros factores de riesgo añadido al uso de AHO
. Riesgo infarto hemorrágico ll al riesgo trombótico
. Evitar tabaco
. Usar baja dosis estrogénica
|
.
Parece que las usuarias antiguas que además son fumadoras actuales,
mantienen un riesgo elevado de ACV fatal. La evidencia es limitada.
. El nivel socioeconómico es un factor independiente, que aumenta
el riesgo de ACV en usuarias de AHO.
. Aunque el riesgo absoluto de ictus es bajo en la migraña, es recomendable
controlar los factores de riesgo, evitar el consumo de tabaco y si
requieren tratamiento anticonceptivo, utilizar preparados de baja
dosis estrogénica. |
|
|
EPILEPSIA
Y AHO INTRODUCCIÓN
La epilepsia
se presenta en el 1% de la población general. Esta prevalencia,
aunque no se acerca a la de la migraña, merece especial atención.
|
Epilepsia
y AHO |
| Las
epilepsias son un grupo de alteraciones caracterizadas por cambios
paroxísticos, crónicos y recurrentes en la función neurológica, causados
por anomalías en la actividad eléctrica del cerebro. Cada episodio
de disfunción neurológica se denomina crisis. Pueden ser convulsivas
-con manifestaciones motoras- o pueden presentarse con otros cambios
en la función neurológica (sensitivos, cognitivos, emocionales...).
La epilepsia se puede adquirir como resultado de un daño neurológico,
de una lesión estructural cerebral, en el marco de una alteración
sistémica, o de forma idiopática cuando no existen los citados antecedentes.
Los ataques pueden ser parciales (focales) o generales primarios (tónico-clónicos
o "grand mal"). Las crisis parciales se pueden generalizar: crisis
generales secundarias. El status epilepticus es la repetición de crisis
sin recuperación, y puede ser letal. Las ausencias o "petit mal" son
crisis de cesación de conciencia, sin convulsión ni pérdida del control
postural. |
.
Definición
|
| Es
el problema neurológico serio más común que puede encontrar el obstetra.
Afecta al 0.3%- 0.5% de todos los embarazos (38). La epilepsia persiste
durante los años en los que la mujer es fértil. De ahí la importancia
de un conocimiento adecuado que tranquilice a las parejas acerca de
sus posibilidades de gestación, al obstetra sobre el control de la
enfermedad durante el embarazo y el parto, y al especialista en planificación
para lograr una contracepción efectiva durante el largo período pre
e intergenésico. |
.
Valoración del período intergenésico
|
| Durante
el embarazo las complicaciones de las crisis epilépticas incluyen:
afectación mater- na, fetal, distres neonatal y lo más grave, el status
eplilepticus. Además está la inquietud por la teratogenicidad de algunos
fármacos antiepilépticos (FAE). De ahí la importancia de un buen control
contraceptivo en estas pacientes (2). |
. Gestación ll riesgo |
|
EPILEPSIAS,
HORMONAS Y SEXO
Existen varias
fuentes de evidencia que indican que las hormonas sexuales tienen
un impacto considerable en la excitabilidad neuronal. Mientras los
gestágenos vía intravenosa disminuyen las ondas en el ECG en humanos,
los estrógenos tienen el efecto contrario. En experimentación animal,
estrógenos y gestágenos ejercen también acciones contrarias (2).
En un estudio se demostró una reducción significativa de la media
de crisis cuando se administró acetato de medroxiprogesterona, vía
intramuscular, a mujeres epilépticas (39). Se ha visto que las crisis
durante ciclos anovuladores son significativamente más frecuentes
que durante ciclos ovulatorios, lo que sugiere de nuevo un papel
protector de la progesterona (2).
|
Influencia
hormonal
. Papel protector de la progesterona |
| Epilepsias
sexuales. Una mujer consciente de sí misma puede contar a su ginecólogo
de confianza hechos inusuales durante el coito que podrían ser de
origen neurológico. Pueden ser de cuatro tipos. |
Epilepsia
y sexualidad |
| Hay
factores (sueño, hiperventilación, destellos luminosos) que pueden
provocar crisis en pacientes susceptibles. Se aplica el término de
epilepsia refleja a las convulsiones que típicamente siguen una señal
específica (ruidos, música, olores...). El coito puede suponer el
estímulo sensorial necesario para desencadenar una convulsión, epilepsia
refleja sexual. Durante el orgasmo humano se desarrolla una intensa
actividad en la amígdala y regiones septales del sistema límbico;
de hecho cuando hay lesiones en estas zonas el orgasmo puede no alcanzarse. |
.
Epilepsia refleja sexual |
| El
estímulo de una epilepsia refleja no debe confundirse con el aura
de la epilepsia del lóbulo temporal experimentada por la paciente.
En estos casos las pacientes, a veces, pueden experimentar actos complejos,
estereotipados y encontrarse de repente en un lugar diferente al último
que recuerdan. En casos raros -crisis sexuales del lóbulo temporal-
(38) las mujeres afectadas pueden notar un aura de hormigueo perineal,
sensaciones vaginales placenteras, que pueden seguirse (según relatan
las personas cercanas) de separación de piernas, caricias en pecho
y periné, y verbalización de sus deseos sexuales a menudo de forma
vulgar. La mayor parte de los casos descritos han ocurrido en el domicilio,
pero podrían suponer situaciones sociales comprometidas. |
.
Crisis sexuales del lóbulo temporal |
| Los
meningiomas parasagitales pueden provocar crisis sensoriales sacras
caracterizadas por sensaciones sensuales o coitales; son las crisis
sensoriales genitales, descritas por Erickson en 1945 (38). |
.
Crisis sensoriales genitales |
| El
sueño súbito durante el coito coincidiendo de forma característica
con el orgasmo, es un raro pero típico rasgo de narcolepsia (y no
una bravata del "partenaire"). La narcolepsia no está relacionada
con la epilepsia. Se menciona en este apartado por estarlo con el
coito, y porque el ginecológo debe saber que una pérdida de conciencia
brusca durante el coito -orgasmoplejia- no es debida siempre
a una crisis o a una hemorragia subaracnoidea (38). |
.
Orgasmoplejia |
| Epilepsia
catamenial. Se conoce y acepta como tal, a los ataques epilépticos
que ocurren dentro de los dos primeros días de la menstruación. |
Epilepsia
Catamenial
. Ataques epilépticos durante la menstruación |
| La
primera descripción data de 1881 (Sir W Gowers) y la primera serie
de 1909 (Gordon). Pero la exacerbación catamenial de la epilepsia
no queda probada hasta que John Laidlow en 1956 analiza los meticulosos
registros del St Faith's Hospital para epilépticas en Essex. El equipo
había recogido 41.870 ataques en 12.913 ciclos menstruales de 50 mujeres
crónicamente institucionalizadas, durante un período de 25 años. El
70% tenían una clara exacerbación durante la menstruación (independientemente
de que los ciclos fueran o no regulares), había una reducción durante
la fase lútea, y un ligero incremento en el presunto momento de ovulación
(38). |
|
| Se
pueden afectar todo tipo de epilepsias. En las epilepsias ambulatorias
más severas, ocurre empeoramiento menstrual en menos del 70% de los
casos. Se implica a la variación en los niveles de los esteroides
sexuales. Se ha encontrado una proporción de crisis aumentada en mujeres
ovulatorias asociada a una elevada relación estrógenolgestágeno, y
una reducción de crisis con niveles elevados de progesterona. |
|
|
EPILEPSIA,
ANTIEPILÉPTICOS, Y ANTICONCEPTIVOS ORALES
Hasta la fecha
no hay estudios clínicos que hayan demostrado un empeoramiento de
las crisis convulsivas en mujeres que toman AHO, a pesar de algún
artículo que recogía casos anecdóticos (2). La píldora puede ser
usada por la mayoría de las mujeres epilépticas, sin embargo históricamente
varios FAE han sido implicados en fallos anticonceptivos y hemorragias.
Kenyon en 1972 fue el primero que postuló correctamente que la inducción
enzimática hepática de los FAE era la responsable de la disminución
de los niveles de las hormonas contenidas en los AHO (38).
|
Interacciones
farmacológicas
|
| Lo
ideal es la monoterapia como norma inicial en el tratamiento de la
epilepsia. En el caso de no control de las crisis, la tendencia debería
ser a cambiar, más que añadir nuevos fármacos. A pesar de ésto, el
10%-15% de las pacientes van a precisar politerapia (40). |
.
Antiepilépticos |
|
La tabla n° 2 muestra
los FAE según su interacción con la píldora, y los medicamentos actualmente
comercializados en este país (41). La base molecular de los fármacos
que interaccionan, es su capacidad para inducir enzimas específicas
responsables del metabolismo esteroide. La ruta predominante de dicho
metabolismo es la hidroxilación-2 dependiente del citocromo P450,
para formar el 2-hidroxietinilestradiol. El isoenzima más importante
que cataliza esta hidroxilación es el CYP3A4 (40). Cuando se utilizan
FAE inductores del metabolismo hepático una solución es utilizar preparados
contraceptivos que contengan mayor cantidad de estrógeno (35 o 50
mcg.) para evitar el riesgo aumentado (4:1) de fallo anticonceptivo
con las dosis habituales. |
.
Anticonceptivos y antiepilépticos (FAE) |
| Para
evitar el fallo contraceptivo, la correcta información es esencial.
En una encuesta realizada en Estados Unidos entre ginecólogos y neurólogos
de 47 estados que tratan mujeres epilépticas, se comprueba que la
mayoría carece de unos conocimientos adecuados para aconsejar apropiadamente
a sus pacientes (42). Sólo el 4% de los neurólogos -ningún ginecólogo-
conoce los efectos de los 6 principales FAE sobre los AHO. El 27%
de los neurólogos y el 21% de los ginecólogos refieren fallos anticonceptivos
en sus pacientes epilépticas. |
Precisa
correcta información sobre interacciones |
| En
otro estudio (43) que evalúa los conocimientos (edad, peso, tabaco,
hipertensión, diabetes, cardiopatía, varices, y epilepsia) de 5.317
usuarias habituales de AHO y 8.863 controles en Sao Paulo, se comprueba
que la mitad de las usuarias tenían algún factor de riesgo y 17.4%
un riesgo elevado. Los resultados de ambos trabajos demuestran una
falta de información de usuarias y proveedores, sobre los factores
asociados al fallo anticonceptivo y los problemas de salud durante
el uso de la píldora. |
|
| Hay
varios trabajos publicados (44,45) que describen la interacción o
no de los FAE clásicos. Un aspecto importante es que algunas drogas
de uso común (macrólidos, cimetidina, isoniacida, sulfonamidas) pueden
actuar inhibiendo el metabolismo de estos FAE, produciendo toxicidad.
Si además toman AHO las interacciones son múltiples. |
FAE
clásicos múltiples interacciones |
| Existen
numerosos estudios sobre la farmacocinética de los nuevos FAE: |
Nuevos
FAE |
| El
topiramato ha sido estudiado por Rosenfeld en 20 mujeres epilépticas,
tratadas con valproato (que no interfiere con los AHO), usua rias
de AHO. Después del primer ciclo de control, administra dosis crecientes
de topiramato en los ciclos siguientes, y comprueba su efecto inductor
del metabolismo de AHO: los niveles de etinilestradiol van disminuyendo
de 18% a 30%, a medida que el aclaramiento aumenta del 14.7% al 33%.
Por tanto cuando se prescriba la píldora a mujeres en tratamiento
con topiramato, hay que considerar el uso de preparados con al menos
35 mcg. de estrógeno (46,47). |
Topiramato
Es preciso dosis estrogénica ll a 30 mcg.
|
| La
gabapentina es otro FAE con un perfil farmacocinético atractivo.
Su mecanismo de acción es aún desconocido. Tiene propiedades de ami-
noácido, es hidrosoluble, se absorbe rápidamen- te, posee una biodisponibilidad
dosis-dependiente, la vida media es 8 horas, no se une a proteínas,
no se metaboliza, no induce los enzimas hepáticos, y se elimina vía
renal. No presenta pues interacciones con los FAE clásicos ni con
los AHO (48, 51). Se tolera bien con somnolencia y vértigo transitorios
como efectos adversos más frecuentes. Se utiliza sobre todo en crisis
parciales. |
Gabapentina
No interacción con AHO |
| El
clobazam es un efectivo FAE en la mayor parte de crisis tanto
de corto como de largo tratamiento. La tolerancia es mejor que con
las benzo diazepinas y no tiene interacción significante con otras
drogas. Es útil como adyuvante en epilepsias refractarias, y en la
epiléptica que tome AHO (49) |
Clabazam
No interacción con AHO |
| La
oxcarbazepina es un homólogo keto de la carbamazepina, con
un perfil metabólico distinto. Se reduce rápidamente a un monohidroxide
rivado que es la forma activa, y se elimina vía renal (50). Su capacidad
para inducir enzimas hepáticos es menor que la de los clásicos FAE,
pero la tiene (51). Aunque mínima hay una reducción significativa
de los niveles de AHO, y por tanto de su eficacia. |
Oxcarbazepina
Mínimo efecto inductor enzimático |
| La
vigabatrina y la lamotrigina tienen una farmacocinética
lineal y son otros dos fármacos que no interfieren con los AHO. Su
vida media es de 12 horas. El valproato inhibe la glucuronidación
de la lamotrigina y aumenta su vida media, por tanto hay que ajustar
dosis cuando se usan conjuntamente, para evitar toxicidad (51). |
Vigabatrina
Lamotrigina
No interacción con AHO |
| La
tiagabina tampoco tiene acción inductora o inhibidora del metabolismo
esteroideo. El felbamato tampoco interfiere con la anticoncepción
oral, y además actúa como inhibidor enzimático. Sin embargo su tolerancia
no es la ideal ya que se asocia a anemia aplásica y hepatotoxicidad
(47). |
Tiagabina
Felbamoto
No interacción con AHO |
|
ESTRATEGIA
DE ACTUACIÓN
. No todas
las crisis son de naturaleza epiléptica. Por tanto cuando una mujer
con convulsiones requiere contracepción, lo primero es diagnosticar
si se trata de una epilepsia recurrente y si precisa FAE (2).
. Si es posible,
usar o cambiar a un FAE que no produzca inducción enzimática. En
este caso no es necesario ajustar la dosis del AHO.
. Si es preciso
usar un FAE que ejerce inducción enzimática, tal efecto será equilibrado
utilizando AHO con 50 mcg. de estrógeno.
. La hemorragia
durante el tratamiento de AHO puede ser indicador de inducción enzimática
y sería necesario aumentar la dosis del estrógeno (52).
. Una medida
adicional es reducir el tiempo libre de pastillas a 4 ó 5 días (52).
Tiene que haber un registro de las crisis para saber la evolución
de la enfermedad durante el tratamiento de AHO.
|
Modo
actuación
. Correcto diagnóstico
. Elección del FAE
. Utilizar 50 mcg.
. Folatos |
.
Dado que el efecto teratogénico de los FAE se puede deber a la interferencia
en el metabolismo de los folatos, serán necesarias dosis suplementarias
de folatos cuando la paciente planee una gestación (38).
. Toda epiléptica que manifieste su deseo de quedar embarazada debe
saber que la interacción gestaciónlepilepsia es impredecible (38)
(empeora en el 50%, mejora en el 8%, no hay cambios en el 42%), y
que el riesgo de defectos congénitos es aproximadamente el 5%, de
2 a 2.5 veces más que en la población general. |
|
|
AHO Y OTRAS
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
La escasez
de la literatura encontrada sobre los cuadros descritos a continuación,
en relación con el uso extendido de la anticoncepción oral en países
desarrollados, hace suponer que actualmente su incidencia es prácticamente
despreciable.
|
AHO
y otras alteraciones neurológicas |
|
TUMORES INTRACRANEALES
Una relación
causal entre los meningiomas y los esteroides sexuales se ha sospechado
habida cuenta de la mayor frecuencia de estos tumores en la mujer;
de 2 a 3 veces para los intracraneales, y hasta 9 veces para los
espinales.
|
Tumores
intracraneales |
| La
literatura es escasa y únicamente hemos encontrado dos artículos anecdóticos.
En uno (Linet 1966) estudia 570 tumores infantiles para determinar
los posibles factores de riesgo maternos y perinatales, y encuentra
que el riesgo estaba aumentado, en general para todos los tumores,
cuando había exposición materna de AHO previa a la concepción (RR:
1.6). En otro artículo (Preston-Martin 1995) estudia factores de riesgo
en 81 mujeres con meningioma en Los Ángeles, y encuentra que en las
usuarias antiguas, los AHO ejercen un papel protector (tendencia de
P < 0.01). |
|
|
OÍDO
La sordera
repentina es una emergencia otológica que requiere investigación
etiológica y tratamiento inmediato para salvar la audición. En el
23% de los casos no se encuentra causa alguna. Hanna (53) recoge
cuatro casos en toda la literatura en los que los AHO estarían implicados;
uno propio y otros tres, comunicados por Gonzales en 1968 (dos)
y otro por Sellars en 1971. Hanna cree que el mecanismo es la trombosis
de la arteria coclear, que explicaría el tinnitus seguido de sordera,
y la ausencia de vértigo.
|
|
| No
hemos encontrado ninguna referencia que relacione la otosclerosis
con los AHO, a pesar de que figure en algunos manuales antiguos y
en los prospectos de todos los preparados como contraindicación (salvo
en los de 20 mcg.). |
|
| VISTA |
|
| El
ojo puede sufrir agresiones de diferente índole (54). Unas veces de
forma aislada, y otras precediendo o dentro de un marco más amplio
de afectación cerebrovascular: 1) Vasculares, principalmente trombosis
de arteria y vena retinianas, hemorragia ocular, edema macular y edema
de retina. Estos datos anecdóticos del National Registry norteamericano,
son retrospectivos y una relación causal es sólo de presunción; 2)
Neurooftálmicos. El mismo registro comunica casos de defectos de campo
visual, neuritis óptica, neuritis retrobulbar, diplopia, papiledema,
cambios pupilares, exoftalmos, parálisis de músculos extraoculares
y ptosis; 3) Visión del color. Se han comunicado en usuarias de más
de 4 años y la afectación inicial suele ser en la percepción del azul.
También en diabéticas sin retinopatía se ha visto discromatopsia en
el eje azul-amarillo (58). |
|
| Otra
causa de alteraciones oculares es el pseudotumor cerebri, que se comentará
aparte. |
|
| Respecto
a la retinitis pigmentosa no hay datos que evidencien una asociación.
Sin embargo como en el embarazo suele haber una pérdida de visión
acelerada, los oftalmólogas suelen desaconsejar el consumo de AHO
(54). |
.
Retinitis pigmentosa |
| En
gestantes y en usuarias de AHO puede haber dificultad para llevar
lentes de contacto. Un estudio prospectivo de Parsons en 1967 demostró
que no había diferencias estadísticamente significativas entre tomadoras
o no tomadoras de AHO como para desaconsejar el uso de las lentes.(54)
Se cree que dicha dificultad se debe al edema corneal, edema palpebral,
y cambios en la composición de las lágrimas observados en las mujeres
afectadas. Además los AHO pueden producir sequedad de ojos, lo que
agravaría el problema. |
.
Lentes de contacto |
| Embarazo,
tratamiento hormonal sustitutivo o la toma de AHO, no afectan el pronóstico
de las mujeres intervenidas mediante láser por astigmatismo o miopía,
según un informe preliminar del "Melbourne excimer laser group" (55)
. |
.
Miopía |
| Se
ha sugerido que el embarazo puede promover metástasis en melanoma,
y que la píldora podría ser también un factor etiológico. Sin embargo
Foss (56) en un estudio inmunohistoquímico de 27 melanomas coroidales
y 5 conjunti- vales, no encuentra ninguna evidencia de receptores
estrogénicos ni gestagénicos. Tampoco Egan (57) encuentra relación
entre riesgo de metástasis de melanoma uveal tratado mediante irradiación
de protones, y posterior embarazo o toma de AHO por las mujeres afectadas.
A la vista de estos resultados, aunque los casos sean limitados, no
hay evidencia de que factores hormonales influyan en la progresión
de estos tumores. |
.
Melanomas coroidales
|
|
OTROS SENTIDOS
Boulet (1996)
realiza una investigación inicial en 48 mujeres y 24 hombres cantantes
profesionales. De las entrevistas se desprende que el 29% de las
mujeres sufre cambios alrededor de los cincuenta años, con especial
énfasis en problemas para alcanzar los registros más altos, y el
control de emisión de voz. Además 27 refieren haber experimentado
cambios de voz durante la regla y, 5 más durante la toma de la píldora.
En nuestra experiencia clínica actual, con mujeres cantantes -profesionales
y aficionados (coros)- tras la toma de AHO tanto en sopranos como
en mezzosopranos, es mayoritario el abandono de la píldora al experimentar
una disminución de hasta dos tonos del registro más alto habitual.
|
Otros
sentidos
.
Cambios en la voz
|
| Hummel
en 14 jóvenes voluntarias sanas, con ciclos regulares y sin tratamiento
con AHO, investiga la percepción en cinco momentos distintos del ciclo
de tres sustancias: alcohol feniletílico, androstetona y nicotina.
Concluye que la sensibilidad olfatoria no está significativamente
influenciada por el ciclo menstrual. |
.
Olfato |
HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL IDIOPÁTICA (HIII)
También conocida como pseudotumor cerebri, o hipertensión intracraneal
benigna. Se caracteriza por hipertensión intracraneal sin lesión ocupante
de espacio. El síntoma más común es la cefalea, seguido de alteraciones
visuales. |
Hipertensión
intracraneal |
| Varios
artículos antiguos (Arbernz 1965, Davidson 1971, Mumenthaler 1970)
la han relacionado con la toma de AHO, la menarquia y la menstruación.
Sin embargo la relación causaefecto no fue firmemente establecida,
ya que la aparición puede ser espontánea en mujeres jóvenes, y también
porque no se excluyó del diagnóstico la trombosis del seno longitudinal
superior (58) . En un artículo más reciente Giusef (59) no encuentra
asociación entre HII y toma de AHO tras analizar 50 casos y 100 controles. |
Dudosa
relación con AHO idiopática |
|
COREA
Fernando y Chir
en 1966 (58) describen por primera vez la asociación. Desde entonces
se han aportado unos 40 casos. Ocurre mayoritariamente en mujeres
jóvenes, nulíparas y con cualquier dosis de preparado. Suelen ser
unilaterales (73%) y pueden aparecer el 6º día de iniciar AHO,
aunque la media es 3 meses. Tras cesar los AHO la sintomatología
puede desaparecer al 3° día, siendo la media 5 semanas. La mayor
parte de las pacientes tienen antecedente de anomalías en los ganglios
basales como corea de Sydenham, corea gravídica, púrpura de Schönlein-Henoch,
lupus eritematoso, cardiopatías, o anoxia neonatal. Parece que el
implicado es el estrógeno, por alguno de estos tres mecanismos (60):
1) hormonal, el estradiol ejerce una acción dopaminérgica; 2) isquémica,
por lesión de los ganglios de la base; 3) inmunitaria por la demostración
de anticuerpos antiestrógenos, inmunocomplejos circulantes, y un
caso descrito de lupus secundario a estrógenos que se manifestaba
con corea.
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Corea
Posible
relación con dosis estrogénica
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TEMBLORES,
ACINESIA, TICS...
Sólo hemos encontrado
un artículo japonés que relaciona los AHO con parkinsonismo, y tal
asociación no tiene demasiada consistencia. Martí Massó en su libro
sobre Alteraciones neu rológicas inducidas por fármacos (58) , no
cita los AHO como causantes de parkinsonismo, ni como agravantes
de la clínica de un parkinsonismo producido por otras drogas.
|
Temblores,
Tics
No
cambios en la aparición o frecuencia por los AHO
|
| El
síndrome Gilles de la Tourette consiste en múltiples tics asociados
a resoplidos, resuellos, bufidos, olfateos y vocalizaciones involuntarias.
En la revisión de Schwabe (61), en 47 mujeres, el 26% sufren aumento
premenstrual de los tics (p < 0.001). Un aumento de los tics en la
menarquia predice esta exacerbación antes de la regla. Sin embargo
otras condiciones hormonales como el síndrome premenstrual, el embarazo,
la menopausia o la toma de AHO no se asocian a cambios en la frecuencia
de los tics, ni empeoran la enfermedad. |
|
|
ESCLEROSIS
MÚLTIPLE
Es una enfermedad
desmielinizante del sistema nervioso central, caracterizada por
recaidas y remisiones espontáneas, que cursa con debilidad, descoordinación,
diplopia, ceguera, vértigo... Su origen es desconocido. La fertilidad
no se altera salvo en casos raros de afectación hipotalámica (38).
La mayor parte de pacientes permanecen sin pareja, eligen no tener
hijos o no tener más (a partir del diagnóstico), tienen más interrupciones
voluntarias de embarazo, y las más discapacitadas se divorcian más.
Estudios retrospectivos no encuentran diferencias de discapacidad
entre mujeres que no han tenido embarazos, las que han tenido uno,
o las multíparas (62 ). La píldora no altera la historia natural
de la enfermedad (63).
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Esclerosis
múltiple
No
alteración curso enfermedad los AHo
|
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MIASTENIA
GRAVIS
Es un trastorno
neuromuscular caracterizado por debilidad y fatigabilidad de músculos
esqueléticos, debido a una disminución en el número de receptores
colinérgicos de la placa neuromuscular de naturaleza autoinmune.
Strumpell en 1896 es el primero que describe la exacerbación de
la enfermedad durante la menstruación. En efecto, el 40% de las
mujeres experimentan un empeoramiento en fase lútea tardía. La mejoría
aparece habitualmente en el segundo día de regla. No hay evidencia
de que la píldora altere el curso de la enfermedad (38) .
|
Miastenia
Gravis
No
alteración curso enfermedad los AHo
|
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SÍNDROME
DE GUILLAIN-BARRE
Consiste en
una polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda. Aunque raro,
es la causa más común de parálisis neuromuscular en países desarrollados.
El 25% de los pacientes requieren ventilación mecánica, pero en
el 85% del total la recuperación es casi completa. Stricker (64)
realizó un estudio en 71 mujeres y 75 hombres que cumplían los criterios
diagnósticos, a fin de investigar la relación causal de determinados
medicamentos. Encontró que el uso de AHO fue significativamente
menor entre los casos que entre los controles, odds ratio 0.4 (CI
0.1-0.98) y sugirió un efecto protector de la píldora en este síndrome.
Se precisan más estudios que confirmen estos resultados.
|
Síndrome
de Guillain-Barre
Efecto
protector de AHO
|
|
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invitado 
