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CAPÍTULO 21
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL
EN PATOLOGÍA GINECOLÓGICA
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"La mujer tiene para la enfermedad
una entereza de la que carecemos los
hombres. El instinto le da una increíble fortaleza. Sabe o adivina
que la belleza es el resplandor de la salud"
S. Ramón y Cajal
J. DOMINGO ALVAREZ GONZÁLEZ
EDUARDO A. LÓPEZ-ARREGUI
JOSÉ LUIS DUEÑAS DÍEZ
JORGE PERPIÑÁ CANO
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AHO EN LA
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
La hemorragia
uterina anormal (HUA) es una de las causas más frecuentes de consulta
ginecológica y es el primer síntoma de un amplio espectro de alteraciones
que pueden estar relacionadas o no, con el embarazo, o con patología
genital, y que puede incluir enfermedades sistémicas o yatrogénicas
(1,2,3) (tabla n.°
1). Una vez descartada la procedencia orgánica es cuando se
puede etiquetar la hemorragia, como Hemorragia Uterina Disfuncional
(HUD). Su etiología es la alteración del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico,
que presenta una labilidad de retroalimentación, originando principalmente
ciclos anovulatorios y ciclos de fase luteínica deficiente. Este
hecho dará lugar, a su vez, a una producción continua de estrógenos,
con secreción de progesterona nula o insuficiente, lo que generará
una hiperplasia del endometrio que provocará una hemorragia por
disociación del estroma y las arterias espirales (4,1,6,7), manifestándose
clínicamente con un patrón de sangrado uterino anormal. Las HUD
son más frecuentes al inicio y final de la edad reproductiva.
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Hemorragia uterina disfuncional (HUD)
Alteración del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico
Desequilibrio: Estrógenos-Progesterona
Hiperplasia
endometrial
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| Se considera
patrón de sangrado uterino normal (3,8,9), la menstruación y el sangrado
ovulatorio. Menstruación es la hemorragia periódica procedente
del útero que va acompañada de descamación endometrial, originada
por un ciclo ovárico fisiológico. Ocurre en la vida de la mujer durante
su edad reproductiva, desde la menarquia hasta la menopausia; dura
de tres a cinco días, con un intervalo que oscila entre 21 y 35 días,
con una cantidad de sangre inferior a 80 ml (2-6 compresas/día). Sangrado
intermenstrual ovulatorio es la hemorragia escasa intermenstrual
cíclica, debida a una disminución de estrogenos. |
Menstruación
Sangrado intermenstrual ovulatorio
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| Los patrones
de sangrado uterino anormal son: Oligomenorrea es un sangrado
abundante con un intervalo de más de 35 días, habitualmente en ciclos
anovulatorios por predominio de fase proliferativa. Polimenorrea
es un sangrado de características similares a la menstruación
con un intervalo inferior a 21 días, habitualmente debido a una fase
lútea deficiente. Menorragia es el sangrado que se corresponde
con menstruación, pero de intensidad abundante duración de más de
7 días. Hipermenorrea, sangrado que corresponde con la menstruación
pero de intensidad superior a los 80 ml. Metrorragia, sangrado
que no coincide con la menstruación, dura más de 7 días y su intensidad
es variable. Ante una HUD se debe realizar siempre una historia clínica
que incluya anamnesis, exploración y analítica base y que ampliaremos
según cada caso con el objetivo de descartar una causa orgánica (10,11,12)
(tabla nº 2) |
Clínica
de HUD
. Oligomenorrea
. Polimenorrea
. Menorragia
. Hipermenorrea
. Metrorragia
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| Ante una HUD
se debe realizar siempre una historia clínica que incluya anamnesis,
exploración y analítica base y que ampliaremos según cada caso con
el objetivo de descartar una causa orgánica (10,11,12) (tabla
nº 2) |
Diagnóstico
de HUD
Anamnesis
Descartar causa orgánica |
| Durante la adolescencia
(10-19 años) debemos valorar la intensidad de la hemorragia, su repercusión
en el estado general y la necesidad de contracepción (tabla
nº 3). Si está iniciando sus ciclos y no tiene anemia, tranquilizaremos
a la paciente y a su entorno, explicando que se irá regulando de forma
espontánea en el plazo de 6 a 24 meses. La repercusión sistémica se
controla mediante hemogramas (4,13,14). |
Adolescencia
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| Si la pérdida
hemática origina anemia, por una parte debemos pautar una dieta adecuada
suplementada con hierro oral, y por otra, dismi nuir el sangrado de
forma hormonal aportando progesterona en la segunda mitad del ciclo,
o administrando AHO si necesita anticoncepción, y no existe contraindicación
previa (4,12,13) |
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| Si estamos ante
un cuadro severo, se deriva a la joven al hospital para su manejo
adecuado. Se elige la hemostasia hormonal vía intravenosa y oral simultáneamente,
disminuyendo ésta de forma paulatina hasta conseguir el cese de la
hemorragia y la descamación posterior del endometrio, continuando
con AHO de forma habitual. Si no responde a esta pauta, indicar legrado
instrumentral de la cavidad uterina. Los controles posteriores se
efectúan a los 2, 6 y 12 meses, valorando la necesidad contraceptiva
(7) (tabla nº 4).
Se debe utilizar AHO de baja dosis estrogénica (20 o 30 mcg. de EE)
y gestágenos de segunda o tercera generación (3) |
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| Si a pesar del
tratamiento con AHO continúa con las hemorragias uterinas, se debe
descartar una coagulopatía, siendo la más frecuente (1%) la enfermedad
de Von Willebrand (3,15) |
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| En mujeres entre
20 y 40 años son poco frecuentes las HUA, siendo el origen en gran
medida reflejo de patología orgánica relacionada prin cipalmente con
el embarazo o con patología genital (16). Si se valora como HUD actuaremos
como en el caso de la mujer perimenopáusica (tabla
n.° 5) |
De
los 20 a los 40 años |
| En la perimenopausia
las alteraciones mens- truales son muy frecuentes y en primer lugar
debemos descartar, como venimos diciendo desde el principio, las causas
orgánicas para poder etiquetarla de HUD. Este hecho reflejaría la
disminución paulatina de la función ovárica (ciclos anovulatorios
y deficiencia de fase lútea), llevando a un hiperestrogenismo relativo
(5,15) |
Perimenopausia
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| Si la paciente
presenta HUA desde hace tiempo, o bien de forma aguda, debe ser derivada
para la práctica de un legrado diagnóstico-terapéutico (12). A continuación
según sus necesidades contraceptivas (ausencia de relaciones, método
definitivo, método de barrera...), se valorará la regulación del ciclo
con preparados secuenciales o con progesterona en la segunda mitad
del ciclo (8,12,15). Si necesita protección contraceptiva y no concurren
factores de riesgo y/o contraindicaciones para el uso de AHO, le informaremos
de los beneficios no anticonceptivos, y de su uso como anticonceptivo.
Si la paciente acepta, se indicarán preferentemente los trifásicos
con gestágenos de segunda y tercera generación (17,18) |
HUD y AHO
Tratamiento
de elección en mujeres sin deseo de gestación y en ausencia de contraindicaciones
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| El control posterior
se hará a los 3, 6 y 12 meses. En caso de que volvieran a aparecer
hemorragias, se derivará la paciente para descartar patologia orgánica
(legrado, histeroscopia...) (6,11,12) (tabla
n.º 6) |
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| Si hubiera factores
de riesgo o contraindicaciones, actuaríamos de forma similar a las
pacientes que no necesitan contracepción, dando además información
sobre métodos de barrera o químicos. |
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AHO EN INFECCIONES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
La aproximación
de la mujer a la consulta médica en busca de un método anticonceptivo
para evitar el embarazo no deseado, debe sensibilizarnos para iniciar
una prevención primaria de las infecciones de transmisión sexual
(ETS y HIV) o, en su caso, diagnosticarlas y tratarlas lo más precozmente
posible y así evitar la aparición de secuelas a medio y largo plazo
que pudieran poner en peligro la salud reproductiva de la mujer
o incluso su propia vida. Tener presente la prevención del embarazo
no deseado al mismo tiempo que la prevención de las ETS/HIV, nos
lleva al concepto de "sexo seguro". Debemos realizar una
anamnesis enfocada a valorar los riesgos número total de parejas
sexuales, número de parejas en los últimos seis meses, en el último
mes, relaciones sexuales bajo el efecto del alcohol, en la primera
semana de haberse conocido...), lo que nos permitirá orientar a
la mujer en cuanto a la asociación de los métodos de barrera con
el uso de AHO en caso de riesgo y a la observación de síntomas que
permitan un diagnóstico y tratamiento rápido y eficaz, que debe
afectar también a la/s pareja/s sexual/es (19,20,21) (tabla
nº 7).
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AHO y ETS
Riesgo:
. Número total de parejas sexuales
. Número de parejas sexuales actuales
. Consumo de drogas, alcohol |
| En cuanto a las
ETS en mujeres usuarias de AHO, se observa que hay estudios concluyentes
en algunos aspectos, y otros realmente confusos. Es difícil interpretar
los resultados de manera objetiva debido a la complejidad metodológica
y los muchos sesgos existentes (edad, edad de inicio de relaciones
coitales, número de parejas, métodos anticonceptivos previos, hábitos
sexuales...). También debemos tener en cuenta los cambios anatómicos,
fisiológicos e inmunitarios originados por la toma de AHO en el organismo
femenino. A saber: el espesamiento del moco cervical, la menor dilatación
del orificio cervical, una discreta atrofia endometrial, menor sangrado
menstrual, disminución de menstruaciones retrógradas y alteraciones
del sistema inmunitario que pueden proteger a la mujer de posibles
infecciones. A su vez, hay otros factores que podríamos considerar
como favorecedores de los procesos infecciosos, como son el aumento
de la ectopía cervical, los sangrados intermenstruales, o las mismas
alteraciones del sistema inmunitario (19,20,22) . (tabla
nº 8) |
AHO
y protección ETS
. Espesamiento moco cervical
. Menos dilatación cervical
. Atrofia endometrio . Menor menstruación
. ll menstruación retrógrada
. Efectos inmunológicos
AHO
y factores favorecedores
. Mayor ectopía cervical
. Sangrados intermenstruales
. Alteraciones inmunológicas
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Vulvovaginitis.
Los trabajos que comparan a mujeres usuarias de AHO con mujeres
que usan otros métodos o con las que no usan ninguno, reflejan una
menor incidencia de vaginosis bacteriana y de Tricomoniasis, así
como también una disminución de candidiasis, aunque hasta hace poco
se creía que los AHO favorecían estas últimas (19,22,23,24).
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Vulvovaginitis
ll riesgo de:
. Vaginosis bacteriana
. Tricomoniasis
. Candidiasis
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| Cervicitis
y Uretritis. En cuanto a las infecciones cervicales y uretrales,
como son principalmente causadas por la Chlamydia trachomatis (CT)
y la Neisseria gonorrhoeoe (NG), la mayoría de los autores señalan
un aumento de infecciones cervicales por CT, aunque a su vez se evidencia
una disminución de salpingitis y una reducción de ingresos hospitalarios
por este motivo de un 50%, al igual que una disminución del síndrome
de Fitz-Hugh-Curtis (lesiones perihepáticas, esplénicas...). Podemos
decir que los AHO protegen contra la Enfermedad Inflamatoria Pélvica
originada por la CT, y contra su secuela más importante como es la
esterilidad, a las mujeres que han usado AHO al menos durante los
últimos doce meses (25,26,27,28,29,90,31). Con respecto a la incidencia
de las infecciones causadas por NG, no se ve afectada por los AHO,
o bien disminuye levemente (19,20,25). |
Cervicitis
y uretritis
.
Menor gravedad de la infección por Chlamydia
. ¿Posible menor gravedad de la infección por Neisseria?
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| Lesiones genitales
virales. Las infecciones vitales más frecuentes, transmitidas
por vía sexual, son el herpes genital causado por el VHS 2 y las debidas
al virus del papiloma humano (HPV). En el primer caso no hemos encontrado
cambios en la incidencia en mujeres usuarias de AHO. En cuanto al
HPV, cuyo diagnóstico en citología nos obliga a la observación detallada
de la vagina, vulva y periné, dada la multifocalidad de la infección,
puede producir las verrugas anogenitales benignas o condilomas acuminados
(las ETS más comunes en paises industrializados) causados por los
serotipos 6 y 11, y el condiloma plano y el carcinoma de cérvix asociados
a los llamados virus de medio y alto riesgo, principalmente los HPV
16 y 18 (32,33) |
Lesiones virales
. No cambia la incidencia de Herpes genital en usuarias
. Mayor incidencia de HPV en usuarias (¿hábitos sexuales?)
. Mayor incidencia de CIN en usuarias (mayor control) |
| Se detecta una
mayor incidencia de infecciones clínicas debidas al HPV entre usuarias
de la píldora, aunque es difícil determinar si ésto se debe a los
AHO, a factores de sesgo como los hábitos sexuales, a la mayor sensibilidad
del virus a los esteroides, o a alteraciones del sistema inmunitario,
como planteamos al principio. Por otra parte, se observa un mayor
número de mujeres con carcinoma "in situ" entre las usuarias de AHO
a largo plazo, a la vez que disminuyen los casos de carcinoma invasor,
lo que podría explicarse por el mayor control citológico de estas
mujeres (19,29,34). |
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| VIH/SIDA.
La principal vía de transmisión del VIII en este momento es la vía
heterosexual, siendo más vulnerable la mujer que el hombre -biológica
y socialmente- como ocurre en todas las ETS. El riesgo de infección
por VIH se ve favorecido por la existencia de otras infecciones vaginales,
como las tricomoniasis y las candidiasis, o por la presencia de úlceras
genitales como en el caso de la sífilis, chancro blando, o el herpes
genital, pudiendo llegar a un RR de 7 en estas últimas (20,35,36,37,38,39). |
AHO
y VIH
. Se recomienda el uso complementario de preservativo |
| La incidencia
de infecciones por VIH entre las mujeres tomadoras de píldora se ve
tanto disminuida (RR: 0.6) como favorecida (RR: 4.5). Estos hallazgos
plantean la urgente necesidad de investigaciones que nos permitan
conocerla realidad científica del fenómeno (39,40,41) |
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| Mientras tanto
la Federación Internacional de Planificación Familiar (IPPF) como
la Organización Mundial de la Salud (OMS) han aconsejado no modificar
las políticas relativas a los AHO a causa del SIDA, recomendando además
el uso de preservativo en mujeres con el riesgo de exposición sexual
al VIH (20,42). |
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| Tratamientos
de ETS/VIH y AHO. Desconocemos las interacciones de los AHO de
baja dosis con los tratamientos de las ETS/VIH que se han incorporado
recientemente al arsenal terapéutico, como son las quinolonas, los
macrólidos y los antifúngicos orales, por lo que debemos aconsejar
siempre el uso complementario de métodos de barrera. Los tratamientos
específicos antiVIH como la zidovudina, la zalcitavina y la didanosina
no interfieren en la acción de los AHO, pero la información clínica
hasta ahora es escasa (19,20). |
.
Los tratamientos antirretrovirales no parecen interferir con la
acción de los AHO
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AHO Y QUISTE
DE OVARIO (QO)
Las masas ováricas
son la cuarta causa de ingreso hospitalario femenino por motivos
ginecológicos(43). El 65% de las mujeres jóvenes operadas por un
quiste de ovario tienen diagnóstico histológico de quiste ovárico
funcional. La formación de quistes es muy común, y posible en cualquier
momento del ciclo menstrual, cuando el folículo crece (quiste folicular),
o más comúnmente cuando se forma el cuerpo lúteo (quiste de cuerpo
lúteo)(44). La ecografía es el arma diagnóstica ideal para el ovario,
protagonista de la patología ginecológica más difícil de evaluar
clínicamente. Mattingly (45) presentó el problema de esta manera
hace ya veinte años:
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AHO y quiste de ovario
. 65% jóvenes operadas quiste de ovario histológicamente un funcional |
| "De todas
las enfermedades ginecológicas, los tumores anexiales suponen el más
difícil de todos los problemas diagnósticos, y ofrecen la menor recompensa
por el mayor esfuerzo terapéutico. Extrañamente los tumores ováricos
que aparecen más frecuentemente, son habitualmente de naturaleza fisiológica,
producen síntomas agudos, y reciben el más radical de todos los tratamientos
quirúrgicos. Por el contrario, los tumores malignos de ovario son
los más letales de todos los tumores ginecológicos y habitualmente
permanecen silentes hasta que son ya intratables". |
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| Hay varios puntos
que requieren atención. Primero, si los AHO constituyen una alternativa
terapéutica una vez diagnosticado un QO, presumiblemente benigno.
Segundo, si los AHO previenen la formación de los QO y si algún tipo
de preparado anticonceptivo favorece la formación de QO. |
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TRATAMIENTO
DE QUISTES DE OVARIO CON AHO
Los QO susceptibles
de recibir tratamiento con AHO, entran dentro del diagnóstico diferencial
de los tumores benignos del ovario (tabla n.° 9).
Tabla 9. Tumores benignos ováricos
Quistes
ováricos no neoplásicos
Folicular
Cuerpo
lúteo
Cuerpo
albicans (endosalpingosis)
Seroso
de inclusión
Tecaluteínico
Endometrioma
Absceso
tubo-ovárico
Ovarios
poliquísticos
Quiste
de paraovario
Tumores
neoplásicos derivados del epitelio celómico
Cistoadenoma
Tumor
de Brenner
Tumores
neoplásicos derivados de células germinales
Teratoma
(quiste dermoide)
Tumores
neoplásicos derivados del estroma
Fibroma
Adenofibroma
Tecoma
Ectópico
ovárico
Luteoma
del embarazo |
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| La paciente con
un QO acude al médico por los signos y síntomas producidos por el
mecanismo que generó el tumor, o bien por el efecto mecánico del anejo
aumentado de tamaño. Sólo un pequeño porcentaje de tumores benignos
son diagnosticados en una mujer asintomática que acude a una revisión
rutinaria. Los llamados "quistes funcionales" (tabla
n.º 10) pueden ser o no hormonalmente activos y provocar
disfunción menstrual. |
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Un aspecto interesante,
cara al posible tratamiento con AHO, es el diagnóstico diferencial
de masa benigna/maligna (tabla n.° 11). Una
vez detectado el quiste es importante anotar tamaño, consistencia
(sólido o quístico), movilidad, relación con otros órganos (útero,
recto), forma, simetría, lateralidad, y si la exploración resulta
dolorosa o no, especialmente la movilización del cérvix (signo de
Prust). La ecografía -método diagnóstico ideal- es sólo un factor
más para decidir el manejo del paciente; la sintomatología es la
clave. Aunque los hallazgos ecográficos indiquen benignidad, serán
obviados casos de síntomas agudos, en favor de la cirugía. La ecografía
tiene su mayor beneficio cuando los hallazgos clínicos no han provocado
aún la decisión en la mente del ginecólogo (46).
Tabla 10. Quistes ováricos
funcionales y actividad hormonal
| Tipo de
quiste |
Actividad |
Hormona |
|
| Folicular |
Posible |
Estrógeno |
| Cuerpo
lúteo |
sí |
Progesterona |
| Tecaluteínico |
sí |
Estrógeno |
| Seroso
(inclusión) |
No |
No |
| Cuerpo
albicans |
No |
No |
Tabla 11. Tumores ováricos,
benignidad/malignidad
| Tumores
benignos |
Tumores
malignos |
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| Unilateral |
Bilateral |
| Cápsula
intacta |
Cápsula
rota |
| Libre,
móvil |
Adherido
a órganos adyacentes |
| Superficie
lisa |
Excrecencias
en superficie |
| Ausencia
de ascitis |
Ascitis
(a menuda hemática) |
| Peritoneo
liso |
Peritoneo
con implantes |
| Paredes
lisas |
Áreas
de hemorragia y necrosis |
| Quísticos |
Sólidos,
o parcialmente sólidos |
| Pared interna
lisa |
Papilas
intraquísticas |
| Apariencia
uniforme |
Apariencia
abigarrada |
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AHO y quiste de ovario indicaciones terapéuticas
.Quiste de ovario de aspecto benigno y asintomático |
| El ginecólogo
puede prescribir AHO cuando se detecta un QO. Esta supresión hormonal
se oferta para impedir la formación de nuevos quistes que compliquen
el seguimiento del paciente; no se administra para "tratar" el quiste.
Siguiendo este tratamiento, el quiste original comúnmente desaparece
en un lapso de 1 a 3 meses. Los quistes que no regresan en usuarias
de AHO, pueden ser resecados quirúrgicamente, aunque los signos ecográficos
indiquen benignidad. |
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| Aspectos diagnósticos.
Aunque existen notables excepciones: Los quistes funcionales y en
general los tumores benignos rara vez superan los 8 cm de diámetro.
Están libres y móviles, mientras que las lesiones inflamatorias, la
andometriosis y los carcinomas habitualmente están fijos. Los tumores
puramente quísticos tienen más probabilidad de ser benignos, mientras
que los sólidos tienen más probabilidad de ser malignos. La mayor
parte de los tumores benignos son unilaterales, y los malignos bilaterales.
Tanto el carcinoma como los tumores benignos sin torsionar no suelen
producir molestias en la exploración, a diferencia del absceso, el
embarazo ectópico, la torsión y la endometriosis. Las alteraciones
menstruales son raras en el cáncer; las reglas irregulares son el
síntoma más común de presentación de los quistes funcionales. Un quiste
de cuerpo lúteo produce disconfort en fosa ilíaca y menstruación retrasada. |
Diagnóstico
de benignidad del quiste de ovario
. < 8 cm.
. Libre y móvil
. Contenido líquido
. Unilateral |
| La ecografía
no puede proporcionar evidentemente conclusiones "histológicas"
del tipo de tumor, ni detectar tumores sólidos menores de 2 cm. de
diámetro. Pero sí es útil para distinguir el útero de los ovarios,
para diferenciar masa sólida de masa quística, para definir el tamaño,
la superficie externa, el grosor de la pared, la estructura interna,
la septación, el refuerzo, la neovascularización (si se dispone de
doppler) del quiste, y para el seguimiento del tamaño en actitudes
expectantes. |
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| Los marcadores
tumorales ováricos son en general mucinas y otras glicoproteínas,
y se consideran marcadores de especificidad interme dia; (47) es decir
tienen una sensibilidad moderada no detectándose en los estadios iniciales
del tumor, y pueden detectarse en pacientes con patologías benignas
(absceso tubo-ovárico, endometriosis o salpingitis). La evolución
en el tiempo marca la diferencia. En el cáncer de ovario resulta útil
el CA 125 principalmente. |
. Limitación del CA 125
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| Pero en lo que
nos ocupa, la utilidad es limitada ya que aunque esté elevado, puede
tratarse de una endometriosis, y si es normal pero el quiste es sólido
se requerirá exploración quirúrgica. |
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| Quistes ováricos
funcionales. Consisten en colecciones seculares llenas de líquido
y envueltas por una capa simple de células. Se forman como resultado
de la ovulación. La maduración folicular puede resultar en quiste
folicular antes de la ovulación, o en quiste luteinico
después de ella (incluso en ausencia de embarazo). Ocurren casi exclusivamente
en mujeres con regla, y se resuelven espontáneamente en 1 a 3 meses.
Un folículo mayor de 3 cm. en una mujer que no toma AHO, no puede
ser considerado fisiológico (46). La mayoría de mujeres permanecen
asintomáticas, aunque pueden referir una sensación de peso, y de plenitud
acompañada de dispareuoía. Las reglas son irregulares por retrasos
e indoloras. Los síntomas ceden con la resolución del quiste. Raramente
miden más de 5 cm.; si crecen más pueden torsionarse y provocar un
abdomen agudo. |
En quistes ováricos funcionales
. Foliculares
. Luteínicos
Están indicados los AHO |
| Los quistes foliculares
tienen habitualmente una capa externa de células de la teca, y otra
interna de células de la granulosa. Si son muy grandes, la presión
del líquido puede aplastar las células, y el patólogo no reconocer
el origen del quiste, informando como "quiste simple". Los de cuerpo
lúteo muestran las células de la granulosa luteinizadas y tejido conectivo. |
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| El tratamiento
será quirúrgico cuando se presenten como abdomen agudo por torsión
o ruptura, cuando el tamaño sea superior a 8 cm., o cuando persisten
tras dos o tres meses de tratamiento con AHO. En el resto de casos
se puede tomar una actitud expectante y tratar con AHO si no desaparecen,
o bien iniciar desde el principio AHO, ya que las pacientes a menudo
se quedan más tranquilas cuando se prescribe "algún" tratamiento.
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| Quistes teca-luteínicos.
No son tan comunes como los descritos anteriormente. El ovario muestra
múltiples quistes foliculares que contie nen células de la teca luteinizadas.
Ocurren cuando el ovario es hiperestimulado y se ven en ciertas situaciones
clínicas (gemelos, gestación molar, hiperestimulación ovárica, hydrops
fetalis, gestosis). Clínicamente se presentan como presión o dolor
y masa pélvica que puede alcanzar un tamaño considerable. El tratamiento
con AHO no tiene sentido ya que es una situación aguda que requiere
reposo en cama, evitar coito, analgésicos tipo paracetamol, y evitar
diuréticos. Los casos graves pueden requerir hospitalización, corrección
hidroelectrolítica e incluso paracentesis evacuadora. |
Quistes
teca-luteínicos
. Hiperestimulación ovárica
. No indicación AHO
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| Quistes serosos
de inclusión. Son comunes en la postmenopausia aunque se pueden
encontrar en el período neonatal y durante toda la vida. No tienden
a ser grandes, son uniloculares, de pared fina, contenido acuoso y
como no son funcionales no producen hemorragia o alteraciones menstruales.
No se modifican con el tratamiento AHO |
Quistes
serosos de inclusión
. Más frecuente en postmenopausia |
| Quistes de
paraovario. Son quistes simples que emergen del ligamento ancho
y derivan de los remanentes de los conductos paramesonéfri cos o mesonéfricos.
Un pequeño porcentaje aparecen como quistes peritoneales de inclusión.
La mayor parte son asintomáticos y se descubren en una revisión de
rutina. La función menstrual es normal. Lógicamente no se benefician
del tratamiento con AHO. |
Quistes
de paraovario
. Congénitos |
| Síndrome de
Ovario Poliquístico (SOP). Descrito por primera vez por Stein
y Leventhal en 1935. Actualmente en debate cualquier aspecto patofisiológico
de este cuadro, omnipresente en ponencias de la especialidad, sobre
todo en endocrinología ginecológica y fertilidad. En ecografía aparecen
como múltiples folículos, atrésicos, poco desarrollados, en un ovario
aumentado de tamaño con hipertrofia del estroma. Clínicamente las
mujeres tienden a ser hirsutas, obesas, y oligomenorreicas. El perfil
hormonal es típico: secreción de gonadotropinas inapropiada (LH/FSH
3:1), exceso de andrógenos (testosterona) y de sulfato de dehidroepiandrosterona
en la mitad de las pacientes. |
Síndrome de ovario poliquístico
Poliquistosis
ovárica y AHO
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El tratamiento
con AHO está justificado si la paciente no desea gestación y es
hirsuta. Los AHO, en especial con acetato de ciproterona, suprimen
la esteroidogénesis ovárica, la producción de andrógenos y disminuyen
la LH. Si la paciente no es hirsuta y no está expuesta a embacon
razo, o no desea AHO, una alternativa son los gestágenos.
El resto de
quistes listados en la tabla n.° 9 no se benefician
de la terapia con AHO.
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Indicaciones
. No deseo de gestación
. Hirsutismo
. Acné
Elección del preparado AHO embacon acetato de ciproterona en caso
de hirsutismo |
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Salvo que dispongamos
de un ecografista avezado, es difícil diferenciar un quiste funcional,
de uno de paraovario, de inclusión, o de un cistoadenoma seroso.
Si el diagnóstico se realiza en mujeres ya en tratamiento con AHO,
la indicación es laparoscopia quirúrgica o punción ecoguiada. Cuando
la paciente no toma AHO se nos presenta un dilema, ya que por un
lado gran parte de los quistes funcionales desaparecen solos, y
por otro los quistes no funcionales, no van a desaparecer a pesar
de los AHO.
La literatura
tampoco ayuda demasiado ya que no hay estudios caso-control correctamente
diseñados, o bien tienen pocos casos. En 1973 Spanos (48 ) demuestra
en una serie de 286 pacientos con quistes funcionales ováricos,
tratadas durante seis semanas con una variedad de combinaciones
hormonales, la resolución completa de los mismos.
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Quistes
de ovario que no se benefician de los AHO
. Quistes tecaluteínicos
. Quistes serosos de inclusión
. Quistes de paraovario |
| Steinkampf (49)
en 1990 diseña un estudio para determinar la eficacia de los AHO en
la resolución de los quistes funcionales. Utiliza 48 mujeres infértiles
procedentes de un programa de inducción de ovulación a las que se
les había identificado un quiste por ecografia vaginal. La mitad siguieron
pauta expectante, y la otra mitad tratamiento con AHO. En 6 pacientes
la imagen persistió después de 9 semanas; resultaron ser 3 endometriomas
y 3 hidrosalpinx. De las restantes pacientes todos los quistes se
resolvieron al cabo de 9 semanas en ambos grupos. El autor concluye
que los AHO no son más efectivos que "esperar", en el tratamiento
de los quistes de ovario, pero reconoce las limitaciones del diseño
que incluía exclusivamente mujeres procedentes de ciclos estimulados. |
Tratamiento
de quistes funcionales con AHO
|
| En 1994 Turan
(50) en un trabajo mejor diseñado, pero con pocos casos por grupo,
estudia en 80 mujeres con quistes ováricos simples, entre 3 y 6 cm.
de diámetro, el efecto de AHO monofásico de baja dosis de estrógeno,
AHO monofásico de alta dosis, AHO multifásico, y no tratamiento. Sus
resultados (tabla n.°
12), indican que el tratamiento con AHO no obtiene mejores resultados
que el manejo expectante, aunque sólo el 76% de los quistes del grupo
sin AHO, desaparecieron a las 5 semanas. |
|
| QUISTES DE
OVARIO DURANTE EL TRATAMIENTO CON AHO |
|
| Los resultados
de estudios clásicos de cohortes sugerían que el uso de anticonceptivos
monofásicos se asociaba a una disminución sustancial del riesgo de
padecer quistes ováricos funcionales (51), mientras que el uso de
AHO que contienen sólo gestágenos se asociaba a un aumento de dicho
riesgo (52). Además en esos años, Caillouette (53) alertó -tras recoger
siete casos- del posible riesgo de formación de quistes en usuarias
de trifásicos y "la consiguiente amenaza para la salud y la seguridad
de esas pacientes". Pero dos años más tarde, en 1989, Grimes (54)
analiza las tasas estatales norteamericanas de hospitalización en
mujeres diagnosticadas de quistes, y el uso de trifásicos; concluye
que no hay asociación entre ambos, aunque esta valoración indirecta
no permite confirmar ni rechazar la postulada asociación entre quistes
y consumo de trifásicos. Sugiere que en caso de existir tal relación,
el impacto en la red de salud pública no es tan grande como alertó
Caillouette. Pero algunos de estos trabajos incluían sólo casos quirúrgicos,
no representativos por tanto del total de quistes en términos de consumo
de AHO; las formulaciones eran las antiguas, y no se habían introducido
plenamente los trifásicos (51). Estos aspectos han suscitado estudios
en los últimos años para dilucidar la relación entre los quistes funcionales
y el tipo de AHO. |
Quistes
de ovario durante el tratamiento con AHO |
| Dos estudios
epidemiológicos (55,57) indican una progresiva disminución en la incidencia
de quistes funcionales, proporcional a la disminución de dosis de
esteroides en los AHO. Holt (55) en un estudio caso-control de 106
casos con diagnóstico de quiste de ovario y 255 controles, encontró
que, comparando con las mujeres no usuarias de AHO, el riesgo relativo
(RR) de diagnosticar un quiste de ovario entre usuarias de monofásicos
fue 0.8, y 1.3 para las usuarias de trifásicos. Concluye que los monofásicos
de baja dosis tienen un leve o ausente efecto en la formación de quistes,
y que estadísticamente no es significativa la diferencia respecto
a los trifásicos. El diseño de este estudio fue criticado por Robinson
(56). Lanes (57) en un estudio de cohorte incluye 32 mujeres con diagnóstico
de quiste ovárico funcional. En comparación con las no usuarias (1.0),
encuentra tasas decrecientes entre las usuarias de trifásicos (0.91),
monofásicos a dosis de 35 mcg. (0.52), y monofásicos de > de 35 mcg.
(0.24). Concluye que el efecto protector de los quistes de ovario
se atenúa con las nuevas formulaciones. Las diferencias monofásico/trifásico
no tienen peso estadístico. En otro estudio posterior, Grimes (61)
encuentra resultados similares; estudia 40 pacientes distribuidas
en cuatro grupos, como Lanes (57) , durante seis meses de tratamiento.
El RR de desarrollar una estructura folicular mayor de 30 mm. fue
0.5 en monofásicos de alta dosis, y 1.3 en trifásicos (comparable
al de monofásicos de baja dosis). |
.
Las usuarias de AHO tienen menor riesgo de desarrollar un quiste de
ovario |
| En otros estudios
(58,59) sin embargo, los resultados son opuestos. Egarter (58) en
65 voluntarios distribuidos aleatoriamente en dos grupos (20 y 35
mcg.) no encuentra diferencias entre ambos en la protección de quistes
funcionales. Young (59) realiza un estudio aleatorio, doble ciego,
con placebo para comparar la incidencia, riesgo, tamaño y tiempo de
resolución de folículos ováricos en mujeres sanas que tomaban monofásicos,
trifásicos o placebo durante tres ciclos consecutivos. El 63% del
grupo placebo desarrolló folículos mayores de 18 mm. en comparación
con 39% y 23% de trifásicos y monofásicos respectivamente. Concluye
que no hay diferencias significativas en la incidencia de folículos
mayores de 18 mm. entre los tres grupos, que el riesgo de desarrollar
folículos no es diferente, que el tamaño máximo y la media de tamaños
no es diferente entre usuarias y no usuarias, y que el tiempo de resolución
no es menor en ciclos con AHO. Sus observaciones respecto al crecimiento
folicular coinciden con las realizadas por Killick (60) en 1987. |
.
No hay diferencias significativas entre el uso de preparados mono
y trifásicos |
| Todos los trabajos
coinciden en que, aunque con trifásicos aparecen más quistes, no hay
diferencias estadísticamente significativas respecto a los monofásicos.
Crosignani (62) en 51 mujeres sanas (22 con trifásico, 29 con monofásico
de 20 mcg.) monitoriza 86 ciclos para estudiar la posibilidad de ovulación
según ecografía vaginal, nivel de E2 Y progesterona, y crecimiento
folicular. La frecuencia de folículos fue similar durante el 31-41
ciclo (9%), y durante el 61-81 (11%) en ambos grupos. No había relación
entre el crecimiento folicular y los niveles de estrógeno o progesterona.
Concluye que durante la terapia con AHO puede haber alguna actividad
ovárica, pero sin ovulación. |
|
| Con respecto
a los olvidos de píldoras, según Letterie (63) en un estudio en mujeres
que solicitaron reanastomosis tubárica, parece que el olvi do de hasta
cuatro píldoras en diferentes partes del ciclo, no modifican el grado
de supresión hipofisaria, y no fueron detectados quistes funcionales
en ningún caso. Asumiendo la hipótesis contraria, Spona (64) observa
que las diferencias en los niveles de E2, y crecimiento folicular
entre tomar 21 o 23 pastillas, sugiere que acortando el intervalo
libre entre envases aumenta la seguridad contraceptiva en usuarias
de AHO de baja dosis (20 mcg). |
.
No hay aumento de quistes funcionales en relación con olvidos de píldoras |
| En conclusión,
el manejo de una masa anexial implica varios pasos (65): establecer
el diagnóstico de quiste ovárico, excluir malignidad, evitar la yatrogenia
quirúrgica en quistes funcionales, saber que éstos pueden persistir
hasta 3 meses y que pueden ocurrir incluso en tratamiento con AHO,
tratar los quistes funcionales sintomáticos con punción-aspiración
ecoguiada o laparoscopia quirúrgica, tratar los quistes asintomáticos
persistentes con el menor trauma quirúrgico |
Conclusión
. Preciso excluir malignidad
. Evitar yatrogenia
. Quistes asintomáticos se pueden dar AHO
|
| Respecto al tratamiento
de un quiste de ovario asintomático con AHO, dadas las escasas evidencias
y la falta de acuerdo entre los estudios, tan adecuado es esperar
como administrar AHO. En el primer caso, si el quiste no desaparece,
tendremos que prescribir AHO antes de adoptar una actitud quirúrgica.
En el segundo caso puede que el quiste también hubiera desaparecido
solo. En cualquier caso va a depender también de las características
de la paciente, de su preocupación y ansiedad. La decisión será consensuada. |
|
| Algunas enfermedades
poco frecuentes pueden beneficiarse de los AHO, incluso desde la adolescencia.
Tal es el caso de la hemofilia A, en la que además del tratamiento
etiológico con factor VIII, los AHO previenen la complicación hemorrágica
en chicas propensas a desarrollar quistes de ovario (66). |
.
Hemofilia A. Los AHO previenen posibles complicaciones hemorrágicas
|
| . En pacientes
con angioedema hereditario se han encontrado niveles elevados
de beta endorfina durante los ataques y los períodos asintomáti cos,
de igual forma que en sujetos con SOR Perricone (67) desribe un alto
porcentaje de ovarios quísticos (tanto poliquísticos como multifoliculares)
en estas pacientes, que también serían susceptibles de tratamiento
con AHO. |
.
El Angioedema Hereditario es susceptible de beneficiarse de los AHO |
|
MIOMAS Y
AHO
Los miomas
(leiomiomas) representan el tumor ginecológico más frecuente. Tradicionalmente
se ha descrito que están presentes en el 20% de las mujeres por
encima de 35 años, pero su presencia en el 50% de las autopsias,
sugiere una frecuencia mayor (68). Pueden ser únicos, pero más comúnmente
múltiples. La sintomatología depende del tamaño y la localización.
Son más comunes durante la vida reproductiva, y en la raza negra.
Durante el embarazo aumentan la frecuencia de aborto espontáneo,
malformaciones fetales, y hemorragia puerperal. En la menopausia
suelen regresar.
|
Miomas
y AHO
.
Es el tumor ginecológico más frecuente
. Origen en células del músculo liso
. Transformación maligna es muy rara
|
Se acepta que
provienen de células de músculo liso del útero, aunque es probable
que también en algunos casos procedan del músculo liso de los vasos
sanguíneos uterinos. Se ha detectado una mayor cantidad de receptores
estrogénicos en los miomas que en el miometrio adyacente. La transformación
maligna es muy rara (0.5%).
El tratamiento va a depender del tamaño y la sintomatología.
Hay que analizar dos aspectos: si el uso continuado de AHO influye
en la aparición de miomas, y si una vez diagnosticado un mioma se
pueden utilizar o no los anticonceptivos orales. |
|
| La creencia común
de que los miomas aumentan de tamaño durante la gestación, y algunos
artículos (69), han hecho pensar que los AHO juegan un papel importante
en el desarrollo de miomas. Sin embargo los pocos estudios epidemiológicos
bien diseñados, sugieren justo lo contrario. El seguimiento del Oxford
Family Planning Association Study muestra una disminución (70) de
20-30% en el riesgo de miomas en consumidoras de AHO, aumentando con
la duración de uso. Estos estudios han sido criticados (71) en base
a sesgos de indicación, ya que clásicamente los AHO se consideraban
contraindicados ante la presencia de miomas. El mayor sesgo potencial
en estos estudios es la selección de casos; los miomas se van a diagnosticar
más frecuentemente en mujeres con estudios porque acuden más a menudo
al ginecólogo, al igual que las que consumen AHO. Parazzini(72) evita
este sesgo considerando únicamente miomas que precisaron cirugía.
Sugiere que el uso de AHO ni favorece ni protege la aparición de miomas
en base a los resultados. Realiza un estudio caso-control en 390 mujeres
con confirmación histológica de mioma, y 1.136 controles (78 casos
(20%) y 200 controles (18%) consumían AHO). No hay relación con la
duración de uso ni interacciones con otras covariables. |
Menor
riesgo de aparición de miomas uterinos en usuarias de AHO |
| Ross (70) en
1986, explica esta protección según la teoría del "estrógeno sin oposición".
Cualquier factor que aumente la exposición del miometrio sólo a estrógenos
(como el exceso de peso) tiende a aumentar el riesgo de mioma, mientras
que factores que disminuyen la exposición, o aumentan los niveles
de gestágenos, como los AHO, la paridad o el tabaco (73) disminuyen
el riesgo. Sin embargo en el papel de la obesidad y el tabaco los
datos son contradictorios |
|
| Además, aunque
la paridad ejerce un efecto protector (70), la observación clínica
de crecimiento de miomas durante el embarazo podría sugerir que los
esteroides aumentan el riesgo de mioma. Sin embargo estudios prospectivos
de miomas en embarazo (74) no confirman este supuesto aumento de riesgo |
|
| Recientemente
Samadi (75) para analizar factores de riesgo en el desarrollo de miomas,
analiza los datos de 201 mujeres que refieren historia de mioma, y
1.503 controles pareados por edad. Confirma resultados anteriores
y aporta otros nuevos sobre el peso corporal. Los miomas aparecen
más frecuentemente en mujeres premenopáusicas y mujeres con frecuentes
citologías, que en postmenopáusicas, o en mujeres con menos citologías.
Tabaquismo y lactancia se asocian inversamente pero no de forma significativa.
En mujeres usuarias de AHO, depende de la frecuencia de la citología;
entre las mujeres con menos citologías la frecuencia aumenta con el
uso de AHO, mientras que en mujeres con citologías frecuentes se ven
4:1 veces más fibromas tanto en usuarias como no usuarias de AHO (esto
probablemente obedece al anteriormente mencionado sesgo de selección
ya que las mujeres que más tiempo han usado AHO, se han hecho más
revisiones y es más probable la detección de miomas). En las fumadoras,
el riesgo depende del índice de masa corporal; mujeres delgadas fumadoras
tienen riesgo menor, y en mujeres obesas fumadoras no hay asociación.
Aparecen más miomas en mujeres con alto nivel educativo. |
|
| Respecto a la
administración de AHO en mujeres con diagnóstico de mioma, no existen
muchos estudios publicados y son del mismo autor. Friedman (76) estudia
87 mujeres con mioma para determinar si los AHO de baja dosis afectan
el tamaño y la cantidad de regla; 55 toman AHO, y 32 no. Concluye
que en la mayoría de mujeres con mioma, los AHO proporcionan el beneficio
de reducir la cantidad de regla, sin aumentar el tamaño del tumor.
Estas conclusiones figuran referenciadas en varios artículos y manuales
de contracepción de reciente publicación (77), aún cuando cinco meses
más tarde el autor se retracta de sus conclusiones en la misma revista
(78), sin concretar las razones que según él invalidan el estudio. |
Mioma
uterino y administración de AHO
. El uso de AHO resultaría beneficioso en mujeres diagnosticadas de
mioma, al reducir la pérdida menstrual, sin aumentar el tamaño del
tumor |
|
Los AHO resultan
útiles en el tratamiento de hemorragia vaginal aguda de un mioma
uterino tratado previamente con agonistas de la GnRH (79). En casos
raros, la administración de GnRH para reducir el tamaño del mioma
produce una degeneración aguda submucosa del mismo, posiblemente
relacionada con la rápida inducción del hipoestrogenismo (80). La
hemorragia puede ser muy profusa y los AHO (30 mcg.) administrados
3-4 veces/día revierten el cuadro en 24-48 horas recuperando el
hemograma cara a una presunta intervención.
Los AHO administrados
de forma secuencial con ánalogos de GnRH, no resultan de utilidad
para mantener la reducción de volumen del mioma lograda por los
análogos; en cuanto cesa la terapia con el análogo, el mioma recobra
su volumen originario (81).
Los miomas abigarrados
(bizarre leiomyoma en la literatura inglesa) tienen naturaleza benigna,
y su tratamiento es similar al resto de miomas (82).
|
|
| La leiomiomatosis
peritoneal diseminada(LPD), es un cuadro muy rara, habitualmente benigno,
que clínicamente simula un carcinoma diseminado. Ocurre predominantemente
en mujeres en edad reproductiva y se presenta durante el embarazo
o en mujeres que consumen AHO (83 ). Aunque no siempre es así (84).
Se han descrito 50 casos en la literatura, de los cuales sólo 2 han
progresado a leiomiosarcomas. La mayor parte de LPD regresan cuando
la gestación termina, si han coincidido con ella. La participación
de los AHO no es clara, y dada la escasa incidencia y prevalencia
es difícil sacar conclusiones respecto a su uso en este cuadro. |
Leiomiomatosis
peritoneal diseminada
No está clara la participación de la AHO
|
|
ENDOMETRIOSIS
Y AHO
Endometriosis
es la presencia de glándulas endometriales o estroma fuera del útero.
Puede ocurrir en los siguientes sitios, en orden decreciente de
frecuencia: ovarios, ligamentos uterinos, septo recto vaginal, peritoneo
pélvico, cicatriz de laparotomía, y más raramente en ombligo, vagina,
vulva o apéndice. Las manifestaciones clínicas consisten en hemorragia
intermenstrual, dismenorrea, dolor pélvico e infertilidad. Afecta
a mujeres en edad reproductiva, más a menudo en la tercera y cuarta
décadas.
|
Endometriosis
y AHO
. Presencia de glándulas endometriales o estroma fuera del útero
. Clínica:
Hemorragia Dismenorrea
Dolor pélvico Infertilidad |
| La verdadera
incidencia es desconocida. La mayor aproximación son los diagnósticos
de alta hospitalaria en mujeres entre 15 y 64 años; 4 de 1.000 mujeres
ingresan cada año por esta causa. La prevalencia en la población general
es de 5%, pero alcanza el 50% en mujeres infértiles o jóvenes
con dolor pélvico intratable estudiadas por laparoscopia. Tras la
sospecha clínica, la laparos-copia confirma el diagnóstico y establece
el estadiaje (85). |
Sospecha
clínica
ll
Laparoscopia
|
| Al igual que
con los QO, o los miomas hay que tener en cuenta dos aspectos. Primero,
si los AHO suponen un riesgo aumentado de desarrollar endometriosis.
Segundo, si una mujer con endometriosis se puede beneficiar de la
terapia con AHO. |
|
| Hay trabajos
para todos los gustos, lo que demuestra una falta de consenso en la
literatura respecto a la asociación entre el uso de AHO y endometriosis.
En algunos estudios el riesgo de enfermedad es menor entre las usuarias
(86,87) mientras que en otros es mayor (88), y otros no encuentran
asociación (89,90). Sangi-Haghpeykar (91) en un trabajo más reciente,
encuentra que el uso actual de AHO ejerce efecto protector frente
a la enfermedad, odds ratio (OR) 0.5% (95% CI). También describe que
la duración de uso no se relaciona con la endometriosis. Sin embargo
existe una tasa más baja, especialmente de implantes profundos, entre
las usuarias actuales sugiriendo que el efecto protector de los AHO
puede ser de naturaleza transitoria. Aunque esta falta de beneficio
a largo plazo se deba probablemente a un sesgo de selección, ya que
el estudio lo lleva a cabo en 126 (3.7%) mujeres con andometriosis
y 504 controles de un total de 3.384 mujeres multíparas ingresadas
para esterilización tubárica laparoscópica, y este grupo de mujeres
tiene un grado más leve de enfermedad. Similares resultados se habían
presentado con anterioridad (92). |
.
El uso de AHO ejerce un efecto protector transitorio frente a la
aparición de endometriosis
|
|
Los AHO son
una opción terapéutica en el manejo de la endometriosis. Esto es
así tanto en estadíos leves (I,II), en mujeres sin deseo gesta cional
-que además se pueden beneficiar del presunto efecto protector de
los AHO frente a la enfermedad (86,87,91,92)- como en estadíos avanzados
(III,IV) como tratamiento de continuación después de cirugía, análogos,
danazol o gestrinona.
Además según
Nezhat (93) los AHO son útiles en el tratamiento médico de quistes
de ovario en mujeres con historia de endometriosis. Con 35 mcg.
desaparecen el 55.6%, y con 50 mcg. el 57.1%.
|
Indicaciones
del uso de AHO en la endometriosis
.
Estadíos iniciales
. De continuación tras cirugía (estadíos 111-IV)
. No deseo de gestación
|
| AHO EN NEOPLASIAS
GENITALES Y MAMARIAS |
|
| No es excepcional
la necesidad de establecer un tratamiento con AHO en mujeres con alteraciones
preneoplásicas o neoplásicas. Esta situación se nos puede presentar
en la clínica con nuestras propias pacientes, o con mujeres remitidas
por otros especialistas, generalmente oncólogos clínicos. Ante esta
situación, con frecuencia puede plantearse la duda de cómo actuar
y la tentación de buscar referencias en la literatura acerca del enfoque
clínico del problema. Lo cierto, es que existen numerosas referencias
y estudios dirigidos a conocer el impacto que los AHO ejercen sobre
la incidencia de las diferentes neoplasias genitales y mamarias, pero
son excepcionales aquellas que realizan un enfoque clínico práctico.
|
AHO
y neoplasias genitales y mamarias |
| Dentro del conjunto
de mujeres tratadas de lesiones pre y neolásicas sólo serán usuarias
potenciales de AHO aquellas que aún conserven íntegro el aparato reproductor
y su capacidad de fertilización. Esto ocurre fundamentalmente en mujeres
jóvenes en las que se realizan tratamientos conservadores de las neoplasias
porque el proceso no exige un tratamiento radical (VIN, CIN, hiperplasias
endometriales), por el expreso deseo de la mujer de conservar su capacidad
reproductora, o en mujeres que son tratadas de una neoplasia mamaria
estando aún en edad fértil. |
|
|
En la práctica,
la administración de AHO a estas mujeres debe de enfocarse de manera
consensuada con la paciente, en función de su pato logía específica,
sus necesidades y su proyecto reproductivo futuro. En principio,
no constituyen una contraindicación para los AHO la historia personal
de haber padecido una neoplasia vulvar intraepitelial (VIN), o un
carcinoma invasor de vulva (este último excepcional en mujeres en
edad reproductiva), el antecedente de haber presentado una hiperplasia
endometrial, o un carcinoma de ovario tratado de forma conservadora.
En todos estos casos podría utilizarse un anticonceptivo oral.
Las mujeres
tratadas de una neoplasia cervical intraepitelial grado III (CIN
III), actualmente no constituyen una contraindicación para los AHO
(94), si bien es preciso monitorizar, mediante citología periódica,
la vigilancia del cérvix residual.
|
No
se contraindica el uso de AHO en:
. Neoplasia intraepitelial vulgar (VIN)
. Cáncer escamoso de vulva
. Neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
. Hiperplasia de endometrio
. Cáncer de ovario (tratamiento conservador) |
| El grupo de mujeres
con antecedente de cáncer de mama es, posiblemente, el colectivo que
con más frecuencia va a requerir nuestro consejo anticonceptivo. Teniendo
en cuenta las evidencias epidemiológicas existentes (95) y el amplio
arsenal anticonceptivo del que disponemos en la actualidad, los AHO
no deberían ser nunca el tratamiento de primera elección. Sin embargo,
de ésto no debe deducirse que el cáncer de mama es una contraindicación
absoluta (en todo caso relativa). De hecho, Stoll (96) utilizó, ya
hace algunos años, los AHO para tratar la sintomatología climatérica
de mujeres con antecedente de cáncer de mama, observando en ese grupo
una supervivencia incluso mayor que en el grupo control. En cualquier
caso, debemos ser muy cautos y restringir la utilización de los AHO
a aquellas situaciones en las que no sea posible otra alternativa
más aceptable, y siempre que el tumor tenga receptores estrogénicos
negativos. |
AHO
y cáncer de mama
. No método de primera elección
. No contraindicación absoluta
. Indicación individualizada
. Tumor con receptores estrogénicos negativos |
| En la enfermedad
trofoblástica; tanto en la Mola Hidatiforme, como en el Coriocarcinoma,
los AHO se han mostrado como el método anticonceptivo más eficaz y,
actualmente, se le considera de primera elección en este tipo de procesos. |
AHO
y mola hidatiforme coriocarcinoma
.
Método de elección
|
| Debemos considerar
seriamente la trascendencia que tiene ofertar un método anticonceptivo
seguro a mujeres que desean mantener íntegra su capacidad reproductora,
pero que transitoriamente tienen que someterse a terapéuticas de alto
riesgo teratógeno, como la quimioterapia y la radioterapia. En ningún
caso debemos eludir la responsabilidad y dejar a una mujer en esta
situación, sin protección anticonceptiva argumentando como justificación
la escasez de datos y de experiencia disponibles al respecto, ya que
las consecuencias de esta omisión podrían ser mucho más graves para
la paciente. Tampoco debemos olvidar que en muchos de estos casos
hay que establecer una estrategia de controles, consensuada con el
oncólogo. Finalmente, en todos los casos analizados anteriormente
no existe ninguna contraindicación para el empleo coyuntural de intercepción
con anticonceptivos orales. |
.
Valoración riesgo-beneficio
.
Necesidad de método anticonceptivo más seguro
.
No contraindicada la intercepción postcoital
|
|
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