INDICE

Capítulo 1
Capítulo 2
Capítulo 3
Capítulo 4
Capítulo 5
Capítulo 6
Capítulo 7
Capítulo 8
Capítulo 9
Capítulo 10
Capítulo 11
Capítulo 12
Capítulo 13
Capítulo 14
Capítulo 15
Capítulo 16

Capítulo 17
Capítulo 18
Capítulo 19
Capítulo 20
Capítulo 21
Capítulo 22
Capítulo 23
Capítulo 24
Capítulo 25

Apéndice I
Apéndice II
Apéndice III
Apéndice IV

AHO EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

INFARTO DE MIOCARDIO

Patología cardiovascular

Infarto de miocardio

Coagulación. El conocido aumento de los factores de coagulación I, VII, VIII, IX, X y Fibrinógeno y el descenso de la Autitrombina III por la acción de los estrógenos (en particular los preparados de alta dosis), evidencian una posible tendencia a la trombosis. Esta tendencia crea un estado de hipercoagulabilidad y por lo tanto un riesgo cardiovascular, que hizo necesaria la investigación para la reducción de dosis. Hoy en día el uso de anticonceptivos de baja dosis (1,12,17) se va generalizando.

En una revisión de 21 artículos publicados, Speroff (7) y cols. observaron con los anticonceptivos orales con gestágenos de tercera gene ración un incremento del lo al 20% en los niveles de fibrinógeno, y efectos variables sobre los niveles del factor III. La actividad fibrinolítica se incrementó levemente. Las proteínas naturales anticoagulantes, Antitrombina III y la proteína S quedaron reducidos en un 10-20% con lo que disminuía el riesgo de trombosis en mujeres no fumadoras (1,7,9). La presencia de mujeres con anormalidad heredada como la mutación del Factor V de Leiden son más susceptibles de fenómenos trombóticos (1,2,12,15,28). Para determinar las mujeres de alto riesgo se recomienda un screening en los siguientes casos: Trombofilia (déficits de antitrombina III, de proteína C, de proteína S y resistencia a la proteína C activada), y en mujeres con un episodio trombótico durante el tratamiento con anticonceptivos orales. (12) La presencia de trombofilia puede ser una contraindicación para los anticonceptivos orales, si bien se debería sopesar frente a los posibles beneficios, incluyendo el riesgo elevado de trombosis venosa profunda durante la gestación.

Winkler afirma que los déficits congénitos de los inhibidores de la coagulación, al igual que la mutación del factor V de Leiden aumentan S veces el riesgo del portador, de padecer patología tromboembólica asociada a los anticonceptivos orales (2,15,16,28). Su posible determinación previa a la administarción de anticonceptivos orales sería "ideal", pero la relación riesgo/beneficio es demasiado baja par un screening general (12) a toda la población usuaria de píldora.

Coagulación

. Valorar antecedente personal o familiar de Trombofilia

Hidratos de Carbono. Considerada la diabetes como un factor de riesgo cardiovascular, el riesgo sobreañadido de los anticonceptivos orales obli ga a estudios dinámicos y continuos. No se ha constatado que el uso de AHO aumente la incidencia de diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa, o diabetes del adulto (2) . Con el uso de AHO de baja dosis se observan pequeños cambios en el metabolismo de los hidratos de carbono que son prácticamente irrelevantes (17).

La píldora con baja dosis de estrógenos asociada a los nuevos gestágenos parece tener escasos o nulos efectos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono; luego parece no aumentar el riesgo cardiovascular (4).

Persisten los estudios en la paciente diabética con AHO, debido a la vasculopatía acompañante, por el riesgo de cardiopatía isquémica (23) y cardiovascular (2). Petersen sugiere que pueden ser utilizados los AHO en mujeres diabéticas menores de 35 años, sin complicaciones vasculares y sin factores de riesgo (HTA, obesidad, tabaco), con controles regulares clínicos, metabólicos, de excreción renal de albúmina y revisión oftalmológica en el caso de que el consumo de AHO se prolongue más de un año (24).

Hidratos de carbono

. Diabetes No evidencias de aumento por el uso de AHO

Lípidos. Están implicados directamente en la génesis de la cardiopatía coronaria (4,17,25). Las alteraciones lipídicas relacionadas con el riesgo cardiovascular que podemos detectar rutinariamente son, el aumento del colesterol total, el aumento de LDL, la disminución de HDL y el aumento de triglicéridos. Este último para algunos autores como un factor de riesgo independiente (2a1. La necesidad de prescribir preparados de baja dosis (menos de 50 mcg) y las nuevas formulaciones de gestágenos con efectos positivos, aumentando la HDL (2,10,18), reduciendo el colesterol total y la LDL, y con menor efecto androgénico, hace previsible una anticoncepción con menor riesgo cardiovascular, sobre todo en etapas preclimatéricas (26).

Aquellos factores de riesgo (obesidad, tabaco, HTA, dieta inadecuada) que modifiquen el cociente LDL/HDL a favor del primero, constitu yen un factor de riesgo cardiovacular (18,31). La hipertrigliceridemia, como factor independiente, asociada a la obesidad abdominal, la intolerancia a la glucosa y la hiperinsulinemia contribuyen a elevar el riesgo cardiovascular (25).

. Lípidos (factores riesgo)

> colesterol total
> LDL
< HDL
> triglicéridos

CONCLUSIONES

Primero: cabe destacar la notable disminución de infartos de miocardio en usuarias de píldora posiblemente por:

. Los mejores conocimientos profesionales.

. La selección de las usuarias potenciales de píldora.

. Mejor supervisión y control de las usuarias.

. Investigación y mejoras en la formulación de los anticonceptivos orales.

Segundo: ante la demanda de una usuaria de anticonceptivos orales:

. Valorar los factores de riesgo cardiovasculares conocidos:

-Historia clínica personal y familiar de trombofilia congénita (16).
- Edad.
- Tabaco.
- Hipertensión.
- Diabetes.
- Obesidad/Dislipemia.

. Ante la sospecha o la presencia de una posible patología cardiovascular consultar con el cardiólogo.

. Contraindicar el tabaco.

. Aconsejar un peso apropiado y equilibrado a la usuaria.

. Recomendar hábitos higiénico-dietéticos (dieta mediterránea) (32).

. En mujeres con antecedente personal tromboembólico, están contraindicados.

. En mujeres con déficit conocido de proteína C, proteína S, antitrombina III y mutación del factor V de Leiden, están contraindicados.

. En mujeres fumadoras de 35 años, desaconsejar el tabaco (5,8,18).

. En mujeres mayores de 35 años sin factores de riesgo, prescribir AHO de baja dosis (22,26) si desean contracepción hormonal oral.

. Aconsejar en general el uso de AHO de baja dosis de estrógeno, con gestágenos de nueva generación, por no presentar tanto riesgo de infarto de miocardio (13,18,22).

. El hecho de haber consumido AHO en el pasado no incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular (8).

. Tener en cuenta la confluencia de varios factores de riesgo.

ANGINA DE PECHO

Factores de riesgo

. Tabaco
. Antecedente personal o familiar de trombofilia
. Edad
. Hipertensión arterial
. Diabetes
. Obesidad

Es un proceso coronario resultante del desfase entre la demanda y la necesidad de oxígeno de la arteria coronaria. Ante la presencia de angor, no olvidar que a menudo es el primer síntoma de isquemia miocárdica (20).

Suele desencadenarse por estar afectada la arteria coronaria por aterosclerosis, por espasmos coronarios, y en el Síndrome X (angina microvas cular por espasmo coronario en pacientes con dolor torácico y arterias coronarias normales según la angiografía) (19,20,30).

Su posible relación como primer síntoma del infarto, o como entidad propia, hace que nos sirvan todos los factores de riesgo implicados des critos en el apartado anterior. Asimismo el uso de AHO no parece intervenir en la formación de las placas ateromatosas, y las nuevas formulaciones de baja dosis de estrógenos y los nuevos gestágenos propician que tengan menor impacto sobre los lípidos e hidratos de carbono (1,2,5,7,13,20).

Normas generales

. Valoración del riesgo/beneficio individual para el uso de AHO.

. La interconsulta con el cardiólogo se hace imprescindible ante la demanda de anticoncepción oral. Mujeres asintomáticas que demandan anticonceptivos orales con historia clínica previa de angina de pecho y sin factores de riesgo (edad, tabaco, alteraciones de la coagulación, hipertensión, glucemia, dislipemia, obesidad...) pueden beneficiarse del efecto de los AHO de baja dosis (20).

. Mujeres que están utilizando AHO y que presenten dolor torácico, habrá que reevaluar la anticoncepción.

PROLAPSO DE VÁLVULA MITRAL

Angina de pecho

Valoración riesgo-beneficio

Patología presente en dicha válvula de etiología genética en la mayoría de casos, o adquirida por procesos infecciosos. Consiste en un despla zamiento de las valvas hacia arriba y atrás respecto a su posición normal durante la sístole. Suele ser una patología benigna y asintomática en muchos casos (20). El riesgo de embolia sistémica en estas mujeres es 1/6000 (9,20) por lo que el uso de AHO implicará un riesgo añadido en la paciente, por la naturaleza intrínseca de tromboembolismo de la propia enfermedad.

Prolapso de válvula mitral

. Riesgo añadido

En un estudio llevado a cabo en 1986 (33) en ex-usuarias de AHO que presentaron insuficiencia cerebro-vascular, se mostró una hipercoagula- bilidad a expensas de la disminución de la antitrombina III, un aumento de la actividad coagulante de las plaquetas y un aumento de la beta-tromboglobulina plasmática. Coexistían otros factores como el tabaco, cefalea vascular e hiperlipidemia. El autor destaca que el prolapso de válvula mitral, los AHO y una coagulación alterada son una combinación potencialmente peligrosa. En "The Framingham Study" en 1983, en un grupo de 11 mujeres que tomaban AHO y padecieron accidente cerebro-vascular, en 8 se diagnosticó prolapso de válvula mitral. Estudios posteriores no han confirmado esta relación (9).

Recomendaciones

En casos de prolapso de válvula mitral

. Considerar otros factores de riesgo
. Controles exhaustivos

. En caso de tener conocimiento de esta patología en la usuaria solicitar interconsulta al cardiólogo.

. La asociación de prolapso mitral con enfermedad tromboembólica, hará reconsiderar todos los factores de riesgo.

. Mujeres jóvenes, asintomáticas, no fumadoras, sin factores de riesgo añadido, y ecocardiográficamente sin regurgitación, pueden tomar AHO de baja dosis (5,11,20). Los controles de la usuaria deben ser exhaustivos.

. Mujeres con sintomatología de insuficiencia mitral o insuficiencia cardíaca congestiva, tienen contraindicados los AHO.

. Si son fumadoras, tienen contraindicados los AHO.

. Mujeres con fibrilación, jaquecas migrañosas, o alteración de factores de coagulación, no recomendar los AHO (5).

. Informar a la usuaria de los signos de alarma previos a una hemorragia cerebral (5,31).
- Dolor de cabeza persistente.
- Visión borrosa.
- Pérdida de visión.
-Luces destelleantes.

ANTICUERPO ANTIFOSFOLÍPIDO

Los anticuerpos antifosfolípidos son una serie heterogénea de autoanticuerpos, en general IgG y también IgM e IgA (43), adquiridos de forma espon tánea, que se caracterizan por reaccionar "in vitro" con la fracción fosfolipídica del complejo activador de la protrombina. No inactivan los factores de coagulación, pero in vitro interfieren su acción al actuar sobre los fosfolípidos (34,35). Son de dos tipos, Anticuerpos Anticardiolipina (AAC) y el Anticoagulante Lúpico (ACL).

El ACL sólo se detecta entre el 60-70% de pacientes con Lupus sistémico; inversamente, sólo el 40% de las personas con ACL presentan pruebas de dicha enfermedad. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos, trombosis venosas recurrentes y/o trombocitopenia constituye el "Síndrome Primario Antifosfolípido" o "cuadro Lupus-like" (34). Algunos autores incluyen además de los anticuerpos antifosfolípidos, test positivos erróneos para sífilis (36,43).

Los anticuerpos antifosfolípidos pueden estar presentes entre 1-2% de la población general (9,11).

Asimismo se han observado anticuerpos antifosfolípidos en enfermedades como Artritis Reumatoide, Corea, Epilepsia, Mielitis Transversa, Síndrome de Guillain-Barré, Migrañas, Enfermedad de Degos, HTA Pulmonar, Infarto agudo de miocardio en pacientes jóvenes, Síndrome del arco aórtico, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, ingesta de fármacos como clorpromazina, hidralazina, fenitoína..., y como se ha dicho, en pacientes sanos sin enfermedad aparente. Se presentan entre 10-40% de los casos de abortos de repetición (9). Algunos autores asocian no sólo fenómenos tromboembólicos, sino también partos pretérmino o retrasos de crecimiento intrauterino y pérdidas fetales durante todo el embarazo.

El "Síndrome Secundario Antifosfolípido" se reserva para aquellos pacientes que presentan asociada una enfermedad autoinmune, más comúnmente el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) (43).

El ACL actua a dos niveles. Una lesión piequetaria desencadenando un aumento de la agregación y adhesividad plaquetaria por la libera ción de tromboxano, y una disminución de la liberación de ácido araquidónico y descenso de la producción de prostaciclina al lesionar el endotelio vascular. El tromboxano predomina sobre la prostaciclina lo que puede predisponer a la vasoconstricción, la agregación plaquetaria y la trombosis intravascular (34).

La relación entre trombosis y anticuerpos antifosfolípidos es manifiesta. Girolami(36) y cols refieren el caso de tres mujeres de 19, 29 y 48 años que desarrollaron trombosis arterial o venosa tras 16 ciclos de media de toma de AHO. Todas eran asintomáticas. Una vez manifiesta la enfermedad, se detectó resistencia a la proteína C activada en el fenotipo, pero no en el genotipo, y leves reducciones de la actividad de la proteína S. Igualmente revisa artículos publicados en Filadelfia entre 1985 y 1987, que no avalan la hipótesis de asociación a un ataque de LES y la terapia oral anticonceptiva. En cambio en el estudio finlandés encontró un riesgo de 2.3 de desarrollar trombosis venosa profunda en mujeres con LES y toma de AHO.

Girolami hace referencia al estudio de Asheron sobre diez pacientes (9 con ACL y AAC, v 1 con ACL), que tomaban AO y presentaron fenómenos trombóticos.

Conclusiones

Anticuerpo antifosfolípido

. Valorar antecedentes médicos
. Valorar antecedentes obstétricos

. Los anticuerpos antifosfolípidos son responsables de alteraciones trombóticas adquiridas (15).

. Siempre que se conozca la presencia de anticuerpo antifosfolípido, prudentemente, pendientes de nuevos estudios, en principio contraindicar los AHO (7).

. Difícil detección del Síndrome Antifosfolípidos Primario, sobre todo en mujeres jóvenes.

. En mujeres con LES y anticuerpos antifosfolípido, contraindicados los AHO.

. En demandantes de píldora que relaten abortos de repetición espontáneos, valorar la posibilidad de la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

. Los test de coagulación de rutina, previos a la toma de AHO (PT, PTT, antitrombina...), no son útiles para revelar la presencia de anticuerpos antifosfolípido (36).

Conclusión

. Valorar contraindicaciones relativas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Considerando la hipertensión arterial (HTA) como una entidad propia, es importante destacar su asociación a otras patologías médicas, así como su impacto multiorgánico, o como factor de riesgo cardiovascular.

Como consenso generalizado se acepta que cifras tensionales superiores a 140 mmHg de tensión sistólica, y 90 mmHg de tensión diastólica en más de tres visitas, son indicativas de hipertensión arterial (20,31). Aunque las tendencias existentes actualmente, como la OMS, hayan definido la hipertensión en adultos como la presión sanguínea superior a 160 mmHg de sistólica y 95 mmHg de diastólica (31).

Los AHO causan aumentos en la TA en un 4- 5% de mujeres normotensas, e incrementos entre 9-16% en mujeres ya hipertensas (2,5,21,31). Tanto los AHO de alta dosis como los de baja, pueden producir incrementos moderados y reversibles tras su cese. Estudios prospectivos (39) en 68.297 mujeres americanas durante cuatro años, mostraron aumentos de TA en 41.5 casos por 10.000 personas/año. El efecto suele ser reversible tras su cese a los 3-6 meses, recuperando las cifras tensionales previas a la toma (2), aunque podrían persistir altas hasta un año (40).

Hipertensión arterial

. Diagnóstico clásico: TA > 140-90 mmHg
. Diagnóstico OMS: TA > 160-95 mmHg
. Aumento moderado y reversible
. AHO actuales menor riesgo hipertensivo

Poulter (40) refiere un informe de 34 casos de HTA maligna en mujeres jóvenes. Once estuvieron tomando AHO, de ellas 3 de baja dosifica ción. Tras el cese de la toma de AHO, ninguna de las 11 mujeres retornó a su TA habitual, pero necesitaron menos medicación antihipertensiva que las otras 23 mujeres que no eran usuarias de AHO, y tenían una tasa de supervivencia mayor a los 5 y 10 años.

Los incrementos tensionales no deseables hacen necesaria una detección precoz de las pacientes de riesgo para evitar complicaciones innecesarias. Poulter aconseja controlar la TA 1-3 meses y luego cada 6 meses. Las revisiones serían anuales tras los primeros 1 ó 2 años. Otros autores lo aconsejan cada 6 meses.

Parece que el mecanismo de acción consiste en el impacto de los AHO sobre el sistema renina- angiotensina (2,5). En mujeres que han desa rrollado altos incrementos tensionales, al cesar los AHO pueden tardar de 3 a 6 meses en normalizar el sistema renina-angiotensina. El efecto denominado "primer paso hepático" de los AHO nos obliga a conocer el estado funcional del hígado por sus efectos metabólicos, especialmente el estímulo que los AHO ejercen sobre la síntesis del angiotensinógeno (41) . La renina aumentada vendría dada por una respuesta exagerada del efecto estrogénico (20).

Recomendaciones generales

. Anamnesis detallada y valoración individualizada.

. Toma de TA previa a la prescripción de AHO. Control a los 3 ó 6 meses, y anual.

. Informar de "signos de alarma" que hagan dejar los AHO (5,31)

. Consultar con el internista las causas de una hipertensión.

. Evaluar determinados antecedentes como cefaleas, estrés, deportes, alteraciones visuales...

. Investigar el uso de medicamentos, regaliz, café, nicotina, diuréticos... haciendo especial hincapié en grupos de población que consumen inhibidores de apetito, anfetaminas, drogas, estimulantes...

. El tabaquismo es una contraindicación absoluta con el uso de AHO en toda patología cardiovascular. Todos los autores están de acuerdo. También se consideran fumadoras a las que usan parches de nicotina.

. Se consideran ex-fumadoras tras un año sin consumo (9).

. Se recomendará mantener un equilibrio ponderal y hábitos de vida saludables.

. Aconsejar la dieta mediterránea.

. Reducir la ingesta de sal.

. Sustancias como la guanetidina y la alfa-metildopa pueden ver reducida su acción antihipertensiva si se asocian a AHO (41 ).

. En mujeres hipertensas no colaboradoras, no prescribir AHO.

. Las mujeres con antecedente de estados hipertensivos en el embarazo (EHE), no constituyen una contraindicación para la toma de AHO. Pero pertenecen a un posible grupo de riesgo (2), que hace necesario el seguimiento y la información a la usuaria.

. La aparición de HTA durante la toma de AHO, no parece predisponer a EHE (5).

. Reevaluar el método en mujeres normotensas previamente, que desarrollen HTA a los 3-6 meses del inicio de AHO (figura nº 1).

. Las mujeres jóvenes diagnosticadas de HTA, con medicación antihipertensiva, y no fumadoras pueden beneficiarse de los AHO (20), con controles más frecuentes y colaboración de la usuaria.

. Mujeres fumadoras, hipertensas crónicas y mayores de 35 años, contraindicados los AHO.

. Mujeres jóvenes, hipertensas, no fumadoras, sin otros factores de riesgo, podrían ser susceptibles de tomar AHO de baja dosis.

AHO EN HEMATOLOGÍA

Recomendaciones generales:

. Control previo al uso de AHO
. Evaluar antecedentes
. Eliminar otros factores de riesgo

En la clínica diaria para la prescripción de un anticonceptivo oral, ha de ser norma habitual solicitar la analítica consensuada para la anticoncepción hormonal.

. Anemias Macrocíticas (VCM > 98 mm3)
- Anemias Megaloblásticas
- Hepatopatías
-Ictericia obstructiva
-Anemias con reticulocitosis (Hemólisis)

En las anemias microcíticas, solicitar ADE y metabolismo del hierro. En las anemias normocíticas, los reticulocitos orientarán ante la sospecha de hemólisis. En las anemias macrocíticas, un estudio medular sería demasiado especializado, pero hay que sospechar déficits de folatos y vitamina B12.

ANEMIA FERROPÉNICA

La padecen entre 2-10% de las mujeres adultas (44). Las pérdidas menstruales que ocasionan déficits de hierro en mujeres en edad fértil se van a beneficiar del uso de anticonceptivos orales por la reducción del sangrado y del efecto anticonceptivo (44,46). Las necesidades diarias de hierro son de alrededor de 1 mg. Una dieta de 2500 calorías aportará 15 mg de hierro, absorbiéndose sólo el 5-10%. En la mujer unas pérdidas menstruales de 40-50 ml representan pérdidas adicionales de 20-25 mg de hierro. Una mujer en edad fértil con hipermenorrea significa pérdidas menstruales entre 80 y 100 ml (55).

Viene diagnosticada por una microcitosis, hipocromía, ADE elevado (> 15), hierro descendido y ferritina menor de 18 mg/ml. El beneficio de los AHO, acortando la hemorragia, requerirá suplementos de hierro elemental de 1mg/Kg de peso/día, proporcionando mejoría clínica y contracepción segura.

El diagnóstico diferencial se hará con las Talasemias (tabla nº 1).

TALASEMIAS

Anemia ferropénica

La AHO produce un efecto beneficioso, al disminuir el sangrado menstrual.

. Homozigotos:
- Talasemia Mayor
- Talasemia Intermedia

. Heterozigotos:
- Talasemia Intermedia
- Talasemia Minor
- Talasemia Mínima.

Clasificación

. Homozigotos

. Heterozigotos

En la Beta-Talasemia Mayor, con el 50% de Hemoglobina F (lo normal es entre 0.25 -0.75%), y más del 3.5% de Hb A2 (lo normal 1-3%), es difícil comprobar la experiencia con anticon- ceptivos orales por el fallecimiento antes de los 20 años (45,47,56).

En la Beta-Talasemia Minor, en la que la Hb F no supera el 5% y los aumentos de la Hb A2 son mínimos, suelen tener una mínima repercusión clínica, y los AHO de baja dosis pueden ser una alternativa anticonceptiva aceptable. McKenna (59) describe un caso de Porfiria Cutánea Tarda en una portadora de Beta-Talasemia Minor que tomaba AHO; es una complicación excepcional, pero a tener en cuenta.

El rasgo de la Alfa-Talasemia se detectará por la presencia de la Hb H y Hb Bart, y en que la Hb A2 está disminuida. No responde a la terapia con hierro. Es frecuente en el sudeste asiático (57).

Conclusiones

. La importancia de la detección de estas portadoras, es la prevención de futuros homozigotos por la presencia en nuestra área de influencia como es el Mediterráneo, y por los movimientos migratorios de Africa y Sudeste Asiático (57).

. Investigar la presencia de historia familiar 0 personal de microcitosis a lo largo de la vida.

. Las Beta-Talasemias Minor no responden a la terapia con hierro (47) , y sí al ácido folínico, si existiera folicopenia (56).

. Existe poco riesgo en el embarazo para la madre y el feto, aunque se evidencia una menor capacidad de síntesis de la hemoglobina, y un menor hematocrito durante el embarazo.

. El uso de AHO no está contraindicado en Talasemias Minor, con valoración de la clínica y del riesgo invidual.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Conclusión

. Prevención de Homozigotos

. No contraindicación de AHO a Talasemia Minor

Un diagnóstico certero es muy difícil. Es importante la anamnesis: historia clínica, exposición a fármacos, a tóxicos, viajes a zonas endémi cas de Paludismo, antecedentes familiares, esplenomegalia.

Cifras de reticulocitos superior al 10%, o una valoración de haptoglobina inferior a 25 mg/dl, bilirrubina indirecta elevada, LDH elevada, hemoglobinemia, hemoglobinuria... harían sospechar un proceso de hemólisis. Existe un elevado riesgo de trombosis (54) por la hipercoagulabilidad (56). La interconsulta con el hematólogo es obligada.

Conclusión

. Están contraindicados los AHO.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

Anemias hemolíticas

. Mayor riesgo trombótico
. Contraindicado el uso de AHO

Se caracterizan por macrocitosis. Una vez descartadas patologías graves como una anemia perniciosa, valorar déficits específicos de folatos o vitamina B12.

La contracepción hormonal oral con los suplementos deficitarios específicos, representará una notable mejoría clínica.

ANEMIAS FALCIFORMES (DREPANOCITOSIS)

Anemias Megaloblásticas

Mejora su evolución con el uso de AHO

La presencia de Hb S según, la cantidad, hace que las "crisis" equivalgan a crisis hemolíticas, con destrucción de eritrocitos y descargas de tromboplastina con la consiguiente formación de trombos y embolias. La afectación puede llegar a ser cerebral, renal, esplénica o pulmonar.

Tras muchos años de considerar una contraindicación absoluta la toma de AHO en mujeres portadoras del gen Hb S, por un riesgo elevado de tromboembolismo, diferentes autores lo consideran una contraindicación relativa (50,51,52,53,58). Harm (50) en 1983 hace referencia a todo lo publicado 25 años atrás sobre la posible conexión de trombosis y el uso de AHO en pacientes con genes Hb S. Se encontraron 4 casos de infarto pulmonar, y 1 caso de apoplejía, aunque sin encontrar evidencias de una relación causa/efecto. El mismo autor cita otro trabajo de Lutcher, en el que 11 de 12 mujeres con Hb SS tomando AHO no han tenido incremento de la incidencia o severidad de las crisis durante la toma de los mismos. Howard(53) realizó un estudio en 42 mujeres con Hb C, 12 con Hb S-Beta Talasemia, y 102 con Hb SS. La anticoncepción fue con píldora combinada oral, progesterona oral, DIU y medroxiprogesterona acetato (tabla n° 2). De estas mujeres, 67 tomaron AHO y en sólo 2 casos se manifestó trombosis venosa profunda. Una de ellas, 28 años, las tomó durante 12 meses y solía presentar úlceras crónicas; la otra de 37 años gozaba de buena salud.

En pacientes con el rasgo Hb S el riesgo materno y fetal es elevado (50,52,53). En mujeres Hb SS, la mortalidad materna se estima entre 1-1.5% (52) . El deseo de anticoncepción nos obliga a recomendar métodos altamente seguros.

. Anteriormente contraindicados

. Actualmente no evidencias para contraindicar con baja dosis de estrógenos

Los trastornos SS, SC, y S Beta se considerarán de riesgo relativo si toman AHO, en comparación con el riesgo del embarazo. Hay un proba ble efecto beneficioso de los AHO de baja dosis que podrían incrementar la actividad fibrinolítica y del plasminógeno, reduciendo el riesgo de tromboembolismo (52). Se precisan más estudios para llegar a conclusiones más precisas.

Conclusiones

. Considerar a las usuarias portadoras de genes Hb S con riesgo relativo previo a la toma de anticonceptivos orales.

. Informar a la usuaria de riesgo/beneficio y contar con su aprobación (51).

. La anticoncepción hormonal oral no es la única alternativa en estas usuarias.

. Valorar los mismos parámetros de riesgo circulatorio y cardiovascular que en el resto de pacientes.

. Mujeres esplenectomizadas que han padecido una "autoesplenectomía" (47) o una esplenectomía quirúrgica, contraindicado el uso de AHO. Vigilar el recuento de plaquetas. Cifras superiores a 500x10 9/L, contraindicados los estrógenos.

. Recomendar preparados hormonales de baja dosis (50,51,52).

. Tener presente esta patología en pacientes de raza negra que habitan en nuestro entorno.

ANEMIAS EN LA ADOLESCENCIA

Recordar

. Que cada vez es superior la demanda de anticoncepción en adolescentes y jóvenes. Sería deseable la pronta detección de posibles anomalías genéticas y evitar futuros indeseables.

. La frecuencia de las talasemias en el área mediterránea.

. Adolescentes con talasemias severas mueren antes de los 20 años (57).

. Los déficits de hierro por dietas inadecuadas en los jóvenes.

. Las necesidades en etapas de crecimiento, de folatos, añadido a su depleción por la toma de AHO (57).

. El conocimiento de quienes son portadoras de genes Hb S, por las corrientes migratorias en nuestro entorno, de ciudadanos de otros continentes.

. El consumo de drogas en este grupo de población puede desencadenar complicaciones hematológicas. La anemia hemolítica puede incrementarse ante un déficit de G6PD (glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa), o provocar una anemia aplásica por esnifar pegamento (adicción ya en desuso).

AHO EN ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

La principal relación entre los AHO y la patología pulmonar son las interacciones medicamentosas con los antibióticos en general y los tuberculostáticos en particular, ya tratados en otro capítulo de este libro. Vamos a comentar algunos otros aspectos encontrados en la bibliografía.

La influencia de los AHO sobre la capacidad de difusión pulmonar (CDP) ha sido analizada en algunos trabajos (60,61) . El número de casos es escaso y no se especifica el tipo de preparado. Sansores y cols. en 1995 estudian el efecto de la menstruación sobre la capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono en 14 mujeres j óvenes, sanas, 8 de las cuales consumen anticonceptivos orales. La CDP se determina antes, durante y después de la menstruación. En ambos grupos los valores más altos se obtienen en fase lútea tardía, y los más bajos en el día 31 de regla. En fase folicular precoz los valores aumentan pero no llegan a ser tan altos como antes de la regla. La hemoglobina y otros factores que pudieran modificar la CDP no sufrieron cambios significativos. La disminución de los valores de CDP durante y después de la regla fue similar en las mujeres que tomaban AHO (8.3%) que en las de ciclo espontáneo (10%). Esta diferencia no significativa se debe a que en la mujer que toma AHO hay un incremento de la progesterona plasmática después de la regla, como consecuencia del aporte exógeno, mientras que en las mujeres en ciclo espontáneo sólo ocurre después de la ovulación. La disminución de la CDP durante la regla coincide cuando los niveles de estrógeno y progesterona son más bajos, sugiriendo un posible efecto hormonal sobre la CDP.

Los autores concluyen que, aunque pequeña, hay una variación durante la regla en la medida de la CDP. Que ésto tendría que ser tenido en cuenta cuando se utiliza la prueba en mujeres en edad fértil para controlar la evolución de una enfermedad pulmonar, y que la determinación no se ve afectada por la toma de AHO.

La linfangio-leiomiomatosis pulmonar es una enfermedad rara que afecta a mujeres premenopáusicas, y los AHO habían sido implicados en su patogénesis (62). Se caracteriza anatomopa- tológicamente por proliferación extensa peribronquial, perivascular y perilinfática de músculo liso, que produce obstrucción aérea, deses tructuración alveolar y quistes. Clínicamente se presenta con disnea, neumotórax recurrentes, hemoptisis, derrames pleurales quilosos, y habitualmente progresa hasta la muerte por fallo respiratorio.

La etiología es desconocida, pero parece que las hormonas sexuales juegan un papel importante, ya que la enfermedad es prácticamente exclusiva de mujeres en edad fértil.

Linfangio-leiomiomatosis pulmonar

. Clínica

¿Medidas antiestrogénicas?

. No hay evidencia de la relación causal con la ingesta de AHO

Endometriosis torácica

. Neumotórax catameniales

. Indicación terapéutica de AHO

La hipertensión pulmonar primaria (HPP) es también una enfermedad poco común, cuyo diagnóstico sólo se puede establecer una vez des cartadas todas las causas habituales de hipertensión pulmonar. Típicamente afecta a mujeres jóvenes entre 20 y 40 años, y es común que debute durante o después de un embarazo. El curso natural es de una mortalidad del 75% en los 5 primeros años de diagnóstico. Parece tratarse de una alteración endotelial; vasoespasmo y trombosis en diferentes proporciones que definirían los dos tipos histológicos: tromboembólica o plexogénica.

Se sugirió en un principio que los AHO podrían estar implicados en el desarrollo de la HPP como resultado de la tendencia aumentada de trombosis, o como una acción directa sobre la íntima de las arterias (se ha detectado la presencia de receptores de progesterona en el núcleo de los miofibroblastos que forman la proliferación obstructiva de la íntima (66)). Hay referencias antiguas de empeoramiento del cuadro al iniciar AHO (Oakley, 1968), o bien de debut de la enfermedad tras iniciar AHO (Kleiger, 1976).

Sin embargo datos del "National Heart, Lung and Blood Institute" (67) no encuentran diferencias en la frecuencia de uso de AHO en 194 mujeres afectas respecto a la población general. En otro estudio caso-control del "International Primary Pulmonary Hypertension Study" (68) se recogen datos prospectivos de 95 pacientes sin encontrar diferencias respecto a los controles en relación a los AHO. Los AHO estarían contraindicados en aquellas condiciones que predisponen a HP como la esclerosis sistémica, CIA, o en pacientes con enfermedad pulmonar vascular, primaria o secundaria, establecida. Sin embargo en el resto de mujeres con HPP, incluidas aquellas formas familiares que parecen seguir herencia mendeliana, se pueden prescribir AHO.

Con respecto al Carcinoma de Pulmón sólo hemos encontrado un artículo (69) en el que se relacione con la toma de AHO. Se trata de un estudio chino de 1996 que recoge 390 casos de cáncer pulmonar (291 varones y 99 mujeres). El autor concluye que hay diferencias respecto a las características epidemiológicas, tipo histológico y factores de riesgo hombre/mujer. En las mujeres la edad media al diagnóstico es más baja, predomina el adenocarcinoma, y la historia familiar de cáncer de pulmón y la toma de AHO se consideran factores de riesgo.

Evidentemente se precisa confirmar estos datos con otros estudios, y eliminar posibles sesgos, antes de adoptar una actitud restrictiva en la prescripción de AHO a determinadas mujeres en las que confluyan varios factores de riesgo para el cáncer de pulmón.

No hemos encontrado referencias bibliográficas que relacionen los AHO con otras enfermedades pulmonares tales como Enfisema, Alveolitis Alérgicas Extrínsecas, Neumoconiosis, Enfermedades Intersticiales, Asma etc.

BIBLIOGRAFÍA

No se ha establecido relación entre AHO y:

. Cáncer de pulmón
. Enfisema
. Alveolitis
. Alergias extrínsecas
. Neumoconiosis
. Enfermedad intersticial
. Asma

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