"Desechad
tristezas y melancolías.
La vida es amable, tiene pocos días
y tan sólo ahora la hemos de gozar".
F García Lorca
CARLOS BUIL
RADA
ANA J. GARCÍA LÓPEZ
VICENTE EZQUERRO ESTEBAN
|
|
| INTRODUCCIÓN |
|
| El
trastorno del estado de ánimo depresivo, asociado al consumo de AHO,
merece una consideración especial por los siguientes motivos: |
AHO
> Depresión |
|
. Desde que
aparecieron en el mercado los Anticonceptivos orales, estroprogestativos,
con la presencia de trastornos depresivos en las usuarias, es un
tema que ha ocupado a prácticamente todos los autores, interesados
en la anticoncepción.
. Así mismo
es tema de pregunta frecuente por parte de las usuarias en la clínica
diaria.
. También es
considerada esta supuesta tendencia a trastornos del estado del
ánimo, como causa frecuente del abandono de la toma de AHO (1,2).
|
.
Publicaciones
. Dudas usuarias
. Abandonos |
|
A continuación
intentaremos una aproximación a este tipo de patología psiquiátrica,
sus posibles mecanismos neurofisiológicos, así como las conclusiones
y resultados de diversos autores.
ESTADO ACTUAL
|
|
|
En distintos
tratados de psiquiatría (2,3) así como en el DSM-IV (4) se incluyen
las alteraciones del ánimo achacadas a los anticonceptivos dentro
de "Trastorno depresivo no especificado" o "Trastornos del estado
anímico (depresión menor) inducidos por sustancias".
. H. Kaplan
en SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA (1996) no trata el tema de la depresión
inducida por AHO directamente, pero sí se refiere a ellos en los
denominados:
"Trastornos
del estado anímico de causa farmacológica", refiriendo el siguiente
listado:
Antiinflamatorios
no esteroides
Opiáceos
Antibacterianos y fungicidas
Antineoplásicos
Sedantes, hipnóticos
Psicofármacos
Corticoides
Danazol
Anticonceptivos hormonales orales
Fármacos cardíacos y antihipertensivos
Estimulantes y supresores del apetito
Fármacos diversos
Refiere este
autor, más de 60 principios activos que se pueden relacionar con
la aparición de sintomatología depresiva.
|
Alteraciones
del estado de ánimo
Trastorno depresivo no especificado
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias
Kaplan
.
Fármacos
|
.
R.E. Hales en TRATADO DE PSIQUIATRÍA (1996) al igual que el anterior
autor dice:
"Fármacos que producen frecuentemente reacciones depresivas":
Antihipertensivos
Fármacos antiparkinsonianos
Corticoides
Antituberculosos
Antineoplásicos
Hormonas: estrógenos y progesterona
Enumerando un total de 12 principios activos |
Hales
.
Fármacos
|
|
En el DSM-IV,
encontramos:
"Trastornos
del estado de ánimo":
Trastornos depresivos
Episodio depresivo mayor
Trastorno distímico
Trastorno depresivo no especificado
Trastorno depresivo menor
Trastorno depresivo breve recurrente
Depresión postpsicótica de
la esquizofrenia
Trastorno disfórico pre-menstrual
Trastornos bipolares
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotímico
Trastorno bipolar no especificado
Trastorno del estado de ánimo causado por
una enfermedad médica
Trastorno del estado de ánimo no especificado
Trastorno del estado de ánimo inducido por
sustancias
|
DSM-IV
.
Clasificación de trastornos del estado de ánimo
|
| Es
en este último apartado donde se hace una enumeración exhaustiva,
tan extensa como la de Kaplan, de productos que pueden inducir depresión.
No obstante, en el caso del DSM-IV hace referencia a estrógenos y
progesterona y relaciona los efectos con las dosis, así mismo, refiere
la posible aparición de trastornos psicóticos en el caso de consumo
de altas dosis de esteroides. |
Esteroides
sexuales |
| Todos
ellos hacen referencia a trastornos anímicos asociados al síndrome
pre-mens trual (trastornos disfórico pre-menstrual DSM-1V) y en la
postmenopausia, relacionándolos con las variaciones hormonales endóge-
nas y con mecanismos de neurotransmisión, que luego trataremos en
la neurofisiología. |
Síndrome
pre-menstrual
Postmenopausia
|
|
No obstante
para catalogar una alteración del estado de ánimo como trastorno
depresivo y sobre todo a la vista de la variedad y complejidad de
estas alteraciones mentales, se deben de cumplir una serie de condiciones.
No se trata de una simple pérdida "del buen humor" ni tampo co un
estado de ansiedad debe de ser catalogado como depresión y mucho
menos achacarlo al consuma de una sustancia, sin haber investigado
y conocer realmente las condiciones clínicas para el correcto diagnóstico
de una depresión inducida por el uso de una sustancia farmacológica.
Referimos a
continuación los criterios psiquiátricos para el diagnóstico de
los trastornos depresivos menores y los inducidos por sustan cias,
por considerar que son los realmente útiles e importantes a la hora
de enjuiciar clínicamente a nuestras usuarias.
|
.
Diagnóstico correcto de depresión |
|
Criterios
de investigación para el trastornodepresivo menor: DSM-IV
A- Alteración
del estado de ánimo definida de la siguiente forma:
1. Un mínimo
de dos y máximo de cuatro de los siguientes síntomas presentes durante
un mínimo de dos semanas. Al menos un síntoma debe ser de a) o b).
a) Estado de
ánimo deprimido la mayor parte del día.
b) Acusada disminución
del interés o placer por casi todas las actividades la mayor parte
del día y casi todos los días.
c) Pérdida de
peso significativa, en ausencia de régimen alimentario o aumento
o disminución del apetito casi cada día.
d) Insomnio
o hipersomnia cada día.
e) Agitación
o enlentecimiento psicomotores casi cada día.
f) Fatiga o
falta de energía casi cada día.
g) Sentimientos
excesivos o inapropiados de inutilidad o de culpa casi cada día.
h) Disminución
de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión casi cada
día.
i) Ideas recurrentes
de muerte, de suicidio, sin un plan específico o bien intento de
suicido o plan específico para llevarlo a cabo.
|
Criterios
trastorno depresivo menor |
|
2. Los síntomas
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social
laboral, etc.
3. Los síntomas
no se deben a una enfermedad médica o los efectos fisiológicos de
la ingesta de sustancias (fármacos, drogas).
4. Los síntomas
no se pueden explicar por la existencia de un sentimiento de duelo
(muerte de un ser querido).
|
.
Síntomas |
|
B- Nunca ha
habido un episodio depresivo mayor y no se cumplen los criterios
diagnósticos para el trastorno distímico.
C- Nunca ha
habido un episodio maníaco, mixto ni hipomaníaco y no se cumplen
los criterios para el trastorno ciclotímico.
|
.
No historia anterior |
|
D- Las alteraciones
del estado de ánimo no aparecen exclusivamente durante una esquizofrenia,
trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado.
Criterios para el diagnóstico de trastorno del estado anímico
inducido por sustancias. DSM-IV
|
.
No patología concomitante |
|
A- En el cuadro
clínico predomina una notable y persistente alteración del estado
de ánimo caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:
. Estado de ánimo depresivo o notable disminución del interés o
del placer en todas o casi todas las actividades.
. Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable.
|
Criterios
trastorno estado de ánimo inducido por sustancias
. Alteración estado anímico |
|
B- A partir
de la Historia Clínica, la exploración física o exámenes de laboratorio,
hay pruebas de que:
. Los síntomas del criterio A aparecen durante o en el mes siguiente
a una intoxicación o abstinencia.
. El empleo de un medicamento está etiológicamente relacionado con
la alteración.
|
.
H.ª Clínica |
|
C- La alteración
no se explica mejor por la pre sencia de un trastorno del estado
de ánimo que no sea inducido por sustancias. Las pruebas de que
los síntomas no son atribuibles a un trastorno del estado de ánimo
no inducido por sustancias pueden ser las siguientes:
Los síntomas
preceden al inicio del consumo de la sustancia.
|
.
Relación síntomas con consumo de sustancias |
|
Los síntomas
persisten durante un período sustancial de tiempo después del final
de la abstinencia aguda o la intoxicación grave o son claramente
excesivos respecto a lo que sería esperable dado el tipo o la cantidad
de la sustancia utilizada o la duración de su uso.
Hay otros datos
que sugieren la existencia independiente de un trastorno del ánimo
no inducido por sustancias (p.- ej. historia de episodios depresivos
mayores).
D- La alteración
no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
|
.
No asociado a otras alteraciones |
|
E- Los síntomas
provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Como podemos
observar, por lo referido hasta el momento actual, etiquetar de
depresión a las alteraciones anímicas relatadas por las usuarias
de AHO, puede resultar las más de las veces, cuando menos simplista.
|
.
Clínica manifiesta |
|
DATOS NEUROFISIOLÓGICOS
En los receptores
de los neurotransmisores se localiza la actividad de casi todos
los fármacos psicoterapeúticos y psicoactivos usados en la actualidad.
Estos receptores pueden estar en la neurona presináptica o en la
postsináptica. Son de dos tipos los ligados a la proteína G y los
localizados directamente sobre los canales de iones.
|
Neurofisiología
Receptores
de neurotransmisores
|
|
Criterios
que debe cumplir un neurotransmisor
. La molécula
se sintetiza en la neurona.
. La molécula
está presente en la neurona presináptica y se libera mediante la
despolarización en cantidades fisiológicamente significativas.
. Cuando se
administra de manera exógena como droga, la molécula exógena produce
los mismos efectos que los neurotransmisores endógenos.
. Existe un
mecanismo en las neuronas o en la fisura sináptica para la eliminación
o desactivación del neurotransmisor.
|
.
Criterios de un neurotransmisor |
|
Tipos de
neurotransmisores
. Aminas biógenas
neurotransmisoras: Dopamina, histamina, serotonina, etc.
. Aminoácidos
neurotransmisores: Ac. Gamma aminobutírico, glicina, Ac. Glutámico,
etc.
. Péptidos neurotransmisores:
Existen unos 300 péptidos neurotransmisores en el cerebro humano
(2). Son proteínas con menos de 100 aminoácidos que se forman en
el cuerpo celular de la neurona, como resultado de la transcripción
y traducción del mensaje genético. Dentro de este grupo están algunos
productos que en nuestra área de trabajo es interesante conocer:
Andrógenos, Estrógenos, FSH, HGH, GnRh, Progesterona, PRL, T3, T4,
TSH, Oxitocina (esta última parece estar involucrada con la regulación
de los estados de ánimo).
Estos péptidos
presentan tres aspectos relacionados con la psiquiatría:
. Funcionan
como neurotransmisores clásicos.
|
Tipos
de neurotransmisores
.
Aminas biógenas
. Aminoácidos
. Péptidos: Esteroides
|
|
. Las hormonas
de ejes neuroendocrinos (como por ejemplo el eje límbico-hipotálamo-hipófiso-
adrenal) pueden retroalimentar al cerebro a través del flujo sanguíneo.
. Ciertos síndromes
psiquiátricos están asociados a la hipo o hiperactividad de estos
ejes neuroendocrinos clásicos.
|
Características
de péptidos neurotransmisores |
|
Mecanismo
de acción cerebral de los esteroides
Las hormonas
esteroideas una vez producidas y unidas a sus proteínas transportadoras,
se introducen en el citoplasma de las células, incluso de las neuronas.
Una vez dentro de la neurona los esteroides se ligan a receptores
proteínicos específicos, por lo tanto solo responderán las células
con receptores específicos, así el esteroi de interactuará con el
DNA y regulará la síntesis de RNA. Los esteroides tienen receptores
nucleares.
|
Mecanismos
de acción cerebral de los esteroides
Receptores
neuronales nucleares esteroides
|
|
Hoy día se considera
que existen hormonas que afectan a la conducta 121, entre ellas
se incluyen: las H. Tiroideas, PRL, HGH, GnRh, LH, FSH, Hormonas
sexuales esteroideas, Melatonina.
|
Hormonas
|
| Hay
síntomas de ansiedad y depresión que pueden explicarse en algunos
pacientes por cambios inespecíficos de la función endocrina y en la
homeostasis (2,4). |
Función
endocrina |
| Existen
comprobaciones analíticas (2) de una serie de productos que parecen
tener relación con alteraciones del estado del ánimo, entre ellas
y de nuestro interés, destacaremos |
Sustancia
=> Estado anímico |
| -
Los estrógenos: Asociados a trastornos afectivos. Se encuentran disminuidos
en la depresión post-menopaúsica y en el síndrome pre-menstrual, presentan
cambios variables en los cuadros ansiedad. |
.
Estrógenos |
| -
Los 17 OH Corticosteroides: Se detectan desviaciones de la hiperfunción
adrenal que pueden asociarse a la depresión mayor. Esta acción está
aumentada con el abuso de esteroides. |
.
17 OH Corticosteroides |
|
- Es conocido
que el consumo de esteroides (5,33,34) provoca disminución de las
tasas sanguíneas de Folatos, Vit B12, aunque en varias series estas
modificaciones son pequeñas (30,31,32) y aumento de Vit A, las modificaciones
en las tasas de estas vitaminas se han asociado a: Trastornos psicóticos,
cambios del estado mental y del estado de ánimo. Y sobre todo los
déficits de Folatos y Vit B12 asociados a la aparición de depresión
(35).
Como es fácil
comprobar el estado actual de las cosas no nos permite asegurar
una relación causa-efecto entre el consumo de AHO, a las dosis actualmente
utilizadas y el desencadenamiento de crisis depresivas en pacientes,
que antes no tuvieran clínica previa o antecedentes (4). Si bien,
parece demostrada (3,4) l a relación de depresiones y consumo masivo
de esteroides anabolizantes.
|
.
Folatos, Vit. B12
. Vit A |
|
DATOS DE
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Deberemos de
recurrir a los datos de autores que en la clínica han investigado
en sus pacientes la aparición de sintomatología depresiva.
|
Investigación
clínica |
| Woodruff
(6) y Radloff (7) coinciden en la gran dificultad de relacionar la
depresión con los AHO, dado que ésta se manifiesta espontánea mente
más en la mujer y sufre modificaciones con la edad. |
Dificultad
estudios |
| Kaye
(8), Wearing (9) y Huffer (10), los dos primeros en 1963 describían
la aparición de depresión asociada con el consumo de AHO, el tercero
seguía en esta línea en 1970, lógicamente con preparados diferentes,
tanto en cuanto a dosis como en sus componentes, a los actuales. |
AHO
=> depresión |
| Warns
(11), Aznar-Ramos (12), Grant (13), Moos (14) Castan Mateo (15), en
estudios realizados a partir de 1980, no encuentran diferencias significativas
de tendencias depresivas, entre consumidoras de AHO y sus grupos control
(apareciendo esta sintomatología entre un 5 y un 10% de las mujeres
estudiadas). |
No
relación |
| En
el estudio realizado por Buil (16) sobre un total de 650 pacientes,
entre usuarias de AHO y un grupo control, que nunca había utilizado
AHO, mediante el test de Zung, no encuentra diferencias significativas
en cuanto a las puntuaciones obtenidas, según el método anticonceptivo
utilizado, ni con el tiempo de uso, encontrando diferencias significativas
cuando analizamos: Lugar de residencia (más en urbanas), situación
laboral y nivel de ingresos, estado civil (más en separadas), obtención
del orgasmo (más en las que no llegan a alcanzarlo nunca), frecuencia
de relaciones sexuales, como vemos todos ellos factores socio ambientales,
en ningún caso se encontraba una diferencia significativa si se relacionaba
cada uno de estos factores con el método anticonceptivo utilizado
o el no uso de método. |
.
Estudios con test
. Test de Zung
No
diferencias significativas entre depresión y el método usado
|
|
En sendos trabajos
realizados por García López 17) y Buil (18) en 1996, utilizando
como elemento de evaluación las escalas de Hamilton y de Beck, no
se aprecian diferencias significativas entre mujeres sin consumo
de AHO y las que los toman más de 2 y de 5 años. Asociando a la
toma de AHO, una dosis de Ac. Folínico que permite replecionar las
reservas de éste, se evidencia una diferencia significativa, entre
las usuarias de más de 5 años con Ac. Folínico (menores índices
de depresión) que a las que no se les asocia este tratamiento, aunque
los mismos autores aceptan que puedan existir factores que han influido,
al no ser un estudio doble ciego.
CONCLUSIONES
|
.
Escalas de Hamilton y Bck
No
diferencias significativas
|
|
No está demostrada
la etiopatogenia directa entre la toma de AHO y la depresión subsiguiente
de origen bioquímico (19).
Solo se encuentra
una relación entre las altas dosis progestativas y cambios en el
estado de ánimo y solo en algunos casos unido a alteraciones de
la libido (10,20,21).
En general y
desde hace ya tiempo parece bien demostrado, que las reacciones
psico-sexuales negativas, son más frecuentes en pacientes con antecedentes
psiquiátricos y en particular en las que ya habían sufrido episodios
depresivos antes de la utilización de AHO (22,23,24,25,26).
Actualmente
se admite entre el 10 y 15% de usuarias de AHO pueden presentar
sintomatología depresiva en pacientes con antecedentes previos de
depresión o neuroticismo (27,28,29).
BIBLIOGRAFÍA
|
Conclusiones
.
No causa etiopatogénica
. Alteraciones del ánimo en relación con dosis de gestágenos clásicos
. Antecedentes de patología psiquiátrica
|
1. Taylor RW. The Practitioner, Vol 224, 908-911,
septiembre 1980.
2. Kaplan H. Sinopsis de psiquiatría. Editorial Médica Panamericana.
Madrid, 1996.
3. Hales RE. Tratada de psiquiatría. Ediciones Ancora S.C. Barcelona,
1996.
4. DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Editorial Masson. Barcelona, 1996.
5. O.M.S. Serie de informes técnicos, N° 527, 1973.
6. Woodruff RA. Psychiatric diagnosis, Oxfor University Press, New
York, 1974.
7. Radloff L. Sex differences in depression, Sex Roles 1,249-265,
1975.
8. Kaye MB. Oral contraceptives and depression, J. Am. Med. Assoc.
552. 186-194, 1963.
9. Wearing MP. The use of norethindrone 2mg. With mestranol 0.1 mg.
In fertility control. Canad. Med. Ass. J. 89,239-241, 1963.
10. Huffer V. Oral contraceptivas: Depression and frigidity. J. Of
Nerv. And mental disease, 151, 35-41, 1970.
11. Warns H. Anticonceptivos orales y depresión, Psiquis 3-80, 50-54,
1980.
12. Aznar Ramos R. Incidence of sida-effects with contraceptive placebo.
Am. J. Obstet. And Gynecol. 105, 1144-1149, 1979.
13. Grant ECG. Effect of oral contraceptivas on depression mood changas
and on endometrial monoamine oxidase and phosphatases. Brit. Med.
J. 3, 777-780, 1968.
14. Moos RJ. Psychological aspects of oral contraceptives.Arch. of
Gen. Psychiatry, 19, 87-94, 1968.
15. Castan Mateo S. Niveles de salud mental y depresión en la mujer
usuaria de anticoncepción. IV Congreso Estatal de Planificación Familiar,
Libro de ponencias, Sevilla, 1989.
16. Buil Rada C. Influencia de un programa de planificación familiar
en la percepción de salud y sexualidad. Tesis Doctoral Zaragoza. Http://www.
Mec.es/Teseo/ . 1991.
17. García López A. Consumo de anticonceptivos orales y valoración
evolutiva de tendencias depresivas. III Congreso de la Sociedad Española
de Contracepción. Libro de comunicaciones Vitoria, 1995.
18. Buil Rada C. Beck and Hamilton Test te evaluate depression status
in oral contraceptivos users: a propective study. IV Congress of the
European Society of Contreaception. Obstracts book. Barcelona, 1996.
19. Black JS. Contraception et Sexologie, Cahiers de sexclogie Clinique,
102,17, 45-56, 1991.
20. Marcotte AB. Psicophysiologic changas accompaying oral contraceptive
use, Brit. J. Psychiat. 116, 165-172, 1970.
21. Grounds D. The contraceptive pill, side effects and personality.
Report of a controlled double blind trial. Brit. J. Psychiat. 116,
169-175, 1970.
22. Zell JR. A psychiatric evolution of the use of oral contraceptivos,
a estude of 250 prívate patients.
23. Michel- Wolfromm H. Psichologie et contraception, Ed. Masson,
Paris, 1963.
24. Michel- Wolfromm H. Cette chose-lá . Ed. GrasM, Paris, 1970.
25. Cullberg J. Mental and sexual adjustement before and after six
month's use of an oral contra- ceptive, Acta Psychiat. Scand., 45,
259-263, 1969.
26. Pasini W Sexualité et contraception. Sexualité et Ginecologie
Psychosomatique. Ed. Masson, París, 1974.
27. Calaf Alsina J. Manual básico de contracepción. Ed. Masson Barcelona,
1997.
28. Bueno J.A. Psicofarmacología clínica, Ed. Salvat Madrid, 1985.
29. Dexeus S. Anticoncepción y control de natalidad. Publicaciones
del Instituto Dexeus.
30. Karlin R. Etude des taux sanguins d'acide folique su corss des
traitements oestro-progestatifs. J. Gyn. Obst. Biol. Repr., 6,489-495,
1977.
31. Ravagni Probizer MF. Concentrazioni sieriche de endoeritrocitare
di folati in corso di assunzione di estroprogesticini. LXIV Congresso
nazionale della Societá Italiana di Ginecologia e Ostetricia. Roma
1986 Mundizzi Editore, 1013-1015. Bologna, 1986.
32. Bianco G. Anemia megaloblástica da carenza di ácido fóloco conseguente
a somministrazione di contraccettivi oran. Min. Med, 69, 1513-1516,
1978.
33. Larsson -Cohn U. Oral contraceptivas and vitamins: A review. Am.
J. Obstet. Gynecol. 121, Y,84-90, 1975.
34. Shojania AM. Oral contraceptivas and folate absortion.I. Lab.
Clin. Med.82-4, 869-875, 1973.
35. Cummings JL. Clinical Neuropsychiatry. Ed. Grune y Stratton. Orlando,
1985. |
|
invitado 
