|
|
CAPÍTULO
16
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL
Y SEXUALIDAD
|
"Nada
cuesta tanto trabajo como interesarse por la vida; y un interés
apasionado sólo lo consiguen los elegidos"
A. Gide
CARLOS BUIL
RADA
VICENTE EZQUERRO ESTEBAN
ANA J. GARCÍA LÓPEZ
|
|
| INTRODUCCIÓN |
|
|
En este capítulo
queremos plantear que la anticoncepción debe de dirigirse
no sólo a evitar gestaciones no deseadas, sino también
a favorecer el desarrollo de la esfera sexual integrándola
dentro del "todo" que es la persona y de la que es parte
importante e indiscutible (1,2,3).
Por lo tanto
son dos actividades que no se pueden separar y que el médico
prescriptor de anticonceptivos, debe de tener en cuenta y cuando
menos no mostrar conductas o dar explicaciones que produzcan un
aumento de la culpabilidad sexual.
|
Desarrollo
de la personalidad |
La
OMS define la salud sexual como: "La integración de los
aspectos somáticos, afectivos, intelectuales y sociales del
ser sexuado, en modo
tal que de ella derive el enriquecimiento y el desarrollo de la personalidad
humana, la comunicación y el amor". |
OMS
Salud sexual |
|
Se trata de
comprender que la consulta de anticoncepción se realiza desde
la salud (4) y que cumplir estas expectativas de salud, va a ayudar
a desarrollar totalmente nuestra capacidad de relación interpersonal
y por lo tanto nuestra sexualidad, a la vez que a alcanzar placer
y bienestar físico y psíquico.
La salud es
un concepto positivo: conseguir la plenitud del placer y la alegría
de vivir.
La medicina
científica clásica, surge como ciencia de los muertos,
del estudio en cadáveres, del cuerpo estático. La
medicina tradicional está más cómoda con el
cuerpo enfermo y segura de su "saber aliviarlo", que con
el cuerpo sano y el placer ¿qué hacer?
|
•
Expectativas de salud |
| La
medicina preventiva y la sexología, deben de considerar al
ser vivo y la relación mentecuerpo, como una relación
dinámica entre estas dos partes. No pueden sustraerse a la
consideración y estudio del deseo humano y sus patologías,
así como el del placer. |
El
ser humano
•
Vivo
• Sano
• Busca el placer
|
| Este
enfoque puede constituir por sí mismo un desafío, en
la medida de que el concepto de "placer" suele ser extraño
en la mayoría de las publicaciones médicas. |
Desafio
|
|
Hace ya más
de 20 años, Pasini (5) en su obra "Désir d'enfant
et contraception" planteaba la aceptabilidad de la anticoncepción
en términos que nos parece dan luz a la problemática
que se suele establecer sobre la influencia de los AHO y la conducta
sexual. Reproducimos a continuación un breve pasaje de este
texto:
"Hay
una resistencia importante que condiciona el comportamiento de al
menos el 20% de la clientela ginecológica. Esa resistencia
es lo que yo llamaría sexualiza ción del rol de la
mujer por los anticonceptivos. Se ha hablado (en el capítulo
anterior) de que la regulación de los nacimientos vuelve
a poner en cuestión la identidad de la mujer al obligarla
a redefinirse en relación con sus roles tradicionales. ¿Cuál
de los roles, el materno o el sexual, es el que se ve cuestionado
par los nticonceptivos?
Estos parecen desencadenar una carga emotiva intensa en la medida
en que orientan el rol de la mujer esencialmente en la dirección
de su aspecto sexual. En efecto, al quitarle por un tiempo la posibilidad
de procrear, implícitamente acentúan el otro rol".
Es cierto que
muchas mujeres niegan esta resistencia y sostienen que han elegido
voluntariamente la regulación de los nacimientos, pero ¿qué
pasa en el plano de lo inconsciente? ¿En qué grado
y en cuantas personas, una buena integración consciente permite
sobrepasar, superar las resistencias subyacentes? ¿No es
posible que el tema de la culpabilidad a menudo asociado al de la
anticoncepción, guarde íntima relación con
esta sexualización del rol femenino?
|
Conducta
sexual
mutua interacción con método anticonceptivo |
| ¿Es
posible que, aún actualmente, la anticoncepción lleve
aparejada las resistencias que en realidad conciernen a la sexualidad? |
•
Resistencia a la
anticoncepción |
|
No olvidemos
que suele ser frecuente, sobre todo en la adolescencia el planteamiento
de evitar dar métodos anticonceptivos por el "miedo"
a
aumentar sus relaciones sexuales. Conviene señalar aquí
que un principio, según los datos históricos de que
disponemos, prácticamente sólo las prostitutas utilizaban
anticoncepción (6) y que según Héléne
Bergues (7) es a partir del siglo XVIII cuando se asiste a una socialización
de la anticoncepción y su introducción en las relaciones
dentro del matrimonio.
A partir del
siglo XX la aparición de la "pill" desencadena
una auténtica revolución sexual, con cambios comportamentales,
pero: ¿todos estos cambios han ido acompañados de
la superación de mitos y miedos sobre la sexualidad?
Pensamos que
en demasiadas ocasiones, NO.
|
•
Resistencia a la sexualidad |
|
Aún es
frecuente encontrar que:
• Hay mujeres
que pasan directamente del rol de hija al de madre.
• Aceptar
el fin sexual de las "relaciones íntimas" puede
provocar la aparición de una sintomatología neurótica
que previamente se compensaba con la evitación del rol sexual
de la mujer (1).
• El placer
del riesgo, que es inherente, a muchos humanos, se frustra por la
anticoncepción.
• Hay hombres
que todavía confunden potencia sexual con potencia reproductora
y en su inconsciente, están íntimamente ligados.
• Por otra
parte en algunas personas fóbicas la "píldora"
aséptica y alejada de la zona genital, es mejor aceptada,
que procedimientos locales (preservativo) que reactivarían
fantasmas sexuales (p. ej. masturbatorios).
• Hay hombres
que pueden sentirse inseguros, ante la libertad sexual que los anticonceptivos
orales dan a "sus" mujeres.
• Todavía
hay quien considera que la utilización de anticoncepción
desprovee al acto sexual de naturalidad y le confiere connotaciones
de premeditación, aumentando así sus sentimientos
de culpabilidad sexual.
Ante el consejo
anticonceptivo, al igual que en el consejo en caso de esterilidad
(8), resulta paradójico plantearse como pueden darse de una
manera adecuada: sin conocerlas preferencias y comportamientos sexuales
de una persona, sin conocer la vivencia previa de su sexualidad
y su grado de satisfacción, así como el nivel de conocimientos
sobre el tema tanto anticonceptivo como de " normalidad"
en la conducta sexual.
|
|
| Por
desgracia, todavía hay médicos y personal de enfermería,
que consideran accesorio o innecesario conocer estos datos e incluso
dar una información adecuada que pueda ayudar a resolver posibles
conflictos, salvo los que sean estrictamente "médicos". |
•
Importancia del
profesional |
| Los
trastornos del deseo sexual, están recogidos en la mayoría
de los tratados de psiquiatría (3,8,9,19) recientemente publicados.
Estos trastornos se dividen en dos grupos: El deseo sexual hipoactivo,
caracterizado por la deficiencia o ausencia de fantasías sexuales
y del deseo de tener actividad sexual, y el trastorno por aversión
al sexo, caracterizado por una aversión y evitación
del contacto genital con un compañero sexual. El primero es
el más frecuente, se estima que un 20% de la población
(3) presenta un deseo sexual hipoactivo. Este trastorno es mucho más
frecuente en la mujer que en el hombre. |
•
Trastornos del deseo sexual |
|
En esta ocasión
sólo nos interesan los trastornos por: Deseo sexual hipoactivo
y damos sus características según el DSM-IV (19) .
Fases DSM-IV
del ciclo de respuesta sexual y disfunciones sexuales asociadas
| Fases |
Características |
Disfunción |
| 1.
Deseo |
Esta fase
es distinta de las identificadas únicamente a través
de la fisiología, refleja las motivaciones, impulsos
y personalidad del paciente. La fase se caracteriza por fantasías
y el deseo de iniciar una actividad sexual. |
Trastorno
del deseo sexual hipoactivo, trastorno por aversión al
sexo, trastorno del deseo sexual hipoactivo debido a enfermedad
médica, disfunción sexual inducido por sustancias
con alteración del deseo. |
| 2.
Excitación |
Esta fase
consiste en una sensación subjetiva de placer sexual
que se acompaña de cambios fisiológicos,
Todas las respuestas fisiológicas descritas
por Masters y Johnson en las fases de excitación y meseta
se combinan en esta fase. |
Trastorno
de la excitación sexual en la mujer, trastorno de la
erección en el hombre, dispareunia debido a enfermedad
médica, disfunción sexual por sustancias que provocan
alteración del deseo. |
Fases DSM-IV
del ciclo de respuesta sexual y disfunciones sexuales asociadas
(continuación)
| Fases |
Características |
Disfunción |
| 3.
Orgasmo |
Esta fase
consiste en un punto máximo de placer, con la liberación
de la tensión sexual y contracciones rítmicas
de los músculos perineales y órganos reproductivos
pélvicos. |
Trastornos
del orgasmo en la mujer.
Trastorno del orgasmo en el hombre, eyaculación precoz.
Otras disfunciones sexuales debidas a enfermedad pélvica. |
4. Resolución |
Esta fase
se caracteriza por una sensación de bienestar y relajación
muscular. Durante esta fase los hombres son refractarios a un
nuevo orgasmo por un período de tiempo que se incrementa
con la edad, mientras que las mujeres son capaces de conseguir
múltiples orgasmos sin que exista este período
refractario. |
Disforia
postcoital.
Dolor de cabeza postcoital. |
|
•
DSM-IV
Deseo sexual hipoactivo |
|
Criterios
para el diagnóstico del deseo sexual hipoactivo: DSM-1V
A- Disminución
o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual de forma
persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe
de ser establecido por el clínico, teniendo en cuenta factores
que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo,
afectan a la actividad sexual.
B- El trastorno
provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.
C- El trastorno
sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del
Eje 1 (presencia de otro síndrome psiquiátrico clínico)
y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (drogas, fármacos) o una enfermedad médica.
|
Criterios
diagnósticos del deseo sexual hipoactivo |
|
Criterios
para el diagnóstico de trastorno de la excitación
sexual en la mujer. DSM-IV
A- Incapacidad
persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de
lubricación propia de la fase de excitación, hasta
la terminación de la actividad sexual.
B- El trastorno
provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C- El trastorno
sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del
Eje 1 (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente
a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a
una enfermedad médica.
FACTORES PSICOSOCIALES Y CULTURALES DE RECHAZO AL USO DE AHO
A continuación
trataremos de esclarecer qué factores pueden relacionar,
el consumo de AHO con la conducta sexual, para ello presentamos
las opiniones recientes de diversos autores:
|
Criterios
diagnósticos trastorno excitación sexual en la mujer |
|
Factores
de mal uso o rechazo de los anticonceptivos (3)
• Negación
La creencia de que el embarazo no puede producirse .
• Oportunismo
Aprovechar la oportunidad del coito (normalmente inesperado) sin
medir las consecuencias.
• Amor
El coito es la consecuencia del entusiasmo pasional, se piensa en
el matrimonio, como solución, si se produjera el embarazo.
• Culpabilidad
El uso de anticonceptivos implica que se espera el coito, lo que
provoca sentimientos de culpabilidad.
• Vergüenza
Da vergüenza utilizar el método anticonceptivo que sea,
delante de la pareja.
• Tender
una trampa
Se desea el embarazo para obligar a la pareja a implicarse emocionalmente
con uno mismo.
• Erotismo
La creencia de que el uso de anticonceptivos disminuye o interfiere
el placer sexual.
• Nihilismo
La creencia de que los anticonceptivos no funcionan y no tienen
por lo tanto sentido.
• Miedo
o ansiedad
El coito provoca grandes dosis de ansiedad, el miedo a no estar
a la altura de lo esperado dificulta el uso de anticonceptivos.
• Aborto
La opinión de que si se produce el embarazo se puede abortar,
así ya no hace falta el anticonceptivo.
• Educación
La falta de educación sobre el uso efectivo de los anticonceptivos,
por parte de padres, escuela, servicios sanitarios, etc.
• Disponibilidad
Dificultades de acceso al uso de anticonceptivos o su precio,
dificultan su utilización.
Efectos de anticonceptivos orales sobre la sexualidad (2,4,8)
|
Factores
de rechazo a los anticonceptivos:
•
Negación
• Oportunismo
• Amor
• Culpabilidad
• Vergüenza
• hampa
• Erotismo
• Nihilismo
• Miedo o Ansiedad
• Aborto
• Educación
• Disponibilidad
|
|
• Las mujeres
que padezcan vaginitis crónica, aumento de sensibilidad en
mamas, hirsutismo, acné, cefaleas u otros cambios físicos,
que se achaquen a la "píldora", pueden experimentar
como es comprensible, un descenso de la líbido o de la respuesta
sexual como consecuencia de los mencionados problemas.
• En otros
casos los cambios físicos (aumento del volumen mamario, mejora
de la dismenorrea, disminución del acné, regularización
del ciclo, etc.) pueden ser vividos positivamente, contribuyendo
a la mejora de la propia imagen y de su sexualidad.
• Desde
el punto de vista psicosocial las mujeres que esperan un descenso
de su interés sexual por el consumo de AHO, frecuentemente
ven que sus expectativas se cumplen.
• Las mujeres
que dudan entre el deseo de tener hijos y la utilización
de anticonceptivos, suelen referir problemas sexuales, no resultando
igual cuando la decisión es madura, salvo que exista un miedo
al fallo del método anticonceptivo.
• Las mujeres
solteras que viven con culpabilidad el uso de anticonceptivos, porque
eso las coloca en una situación poco "virtuosa"
o de más facilidad para el coito, presentan con gran frecuencia
alteraciones en su comportamiento sexual.
• Al igual
sucede cuando por motivos religiosos viven culpablemente el consumo
de anticonceptivos.
• La disociación
de la sexualidad y la obligación de procrear.
• De la
anulación de la imagen tradicional de estereotipo femenino,
surge la imagen de la mujer como compañera de placer y rival
profesional.
• Sin embargo
estos mismos factores psicosociales pueden actuar de forma totalmente
contraria, mejorando la respuesta y el acoplamiento sexual en mujeres
sin tabúes religiosos y en las que no se sienten culpables
por tener actividad sexual sin desear descendencia.
|
Efectos
de AHO sobre la sexualidad
•
Cambios físicos
•
Expectativas
•
Deseo de gestación
•
Culpabilidad
•
Tabúes
|
|
• En resumen,
parece que el número de mujeres usuarias de AHO que experimenta
mejoras en su sexualidad (12) (debido a múltiples factores)
es similar al número de ellas que experimenta descenso de
la libido. Opinamos con Kolod ny (8) que la mayoría de las
mujeres que consumen AHO no tienen porqué experimentar, ocasionadas
por los componentes químicos de estos preparados, alteraciones
notables en su conducta, su interés y su disfrute de la sexualidad.
Siguiendo a Tordjman planteamos las causas que afectan al deseo
sexual (2)
Medida objetiva del deseo sexual
|
No
hay evidencias de alteraciones notables |
|
• El estudio
de la frecuencia coital e incluso del grado de satisfacción
de la mujer en las relaciones sexuales, es en estos momentos discutible
para evaluar el deseo sexual (1,2,4,8,11). Además en nuestro
entorno social, la frecuencia, la mayoría de las veces refleja
más el deseo masculino que la iniciativa femenina.
• El 40%
de la demanda en una consulta de sexología, en el caso de
la mujer, es por un deseo sexual inhibido (2,8).
• El entorno
influye en la frecuencia. Puede existir una mujer dotada de un gran
deseo que carezca de compañero o que decida abstenerse y,
por el contrario, puede haber otra que tenga una gran actividad
sexual que no sea reflejo de su voluntad, sino de la intensidad
de su pulsión.
• Los estudios
termográficos realizados tanto en Francia como en EEUU. a
nivel vaginal, que reflejan las modificaciones de temperatura por
la vasocongestión local y las mediciones de flujo vaginal
(únicos datos objetivos que se pueden evaluar), son más
bien la expresión de la fase de erotización que una
medición del deseo.
• Los registros
de la evolución del deseo sexual a lo largo del ciclo menstrual
fisiológico, parecen indicar un aumento de éste a
mitad de ciclo, coincidiendo con la ovulación y un descenso
en la fase lútea precoz, volviendo a aumentar en la fase
lútea tardía. Así mismo durante la gestación
se refiere una disminución progresiva a lo largo del embarazo,
refiriendo algunos autores (8) un aumento en el segundo trimestre.
Pero estos datos no son aceptados universalmente.
• Así
mismo diferentes autores (4,8,12) refieren una clara influencia
de la edad en la actividad sexual, con un progresivo descenso, que
es significativo estudiándolo por franjas de 5 años.
Lo que no se demuestra claramente es un desinterés por la
sexualidad en su conjunto. Especial mención requiere el comportamiento
en la mujer postmenopaúsica, con clínica de dispareunia,
por atrofia vaginal, en la que al parecer, también concurre
un desinterés sexual provocado por esta patología.
• Por lo
anteriormente expuesto podemos concluir que: la alteración
del deseo sexual es mucho más difícil de definir que
una disfunción sexual específica, como una anorgasmia
o una eyaculación precoz, en estos casos se dispone de un
criterio objetivo. Sin embargo las variaciones del deseo se muestran,
lábiles, cambiantes y caprichosas.
Causas del deseo sexual inhibido
|
Medida
objetiva del deseo sexual
•
Satisfacción
• Frecuencia
• Lubricación
• Fase del ciclo
• Gestación
• Edad
|
| •
Excepcionalmente aparece una sola causa. El problema del deseo sexual
es casi siempre el resultado de multitud de factores que influyen
en un momento determinado en las pacientes (etiología múltiple). |
Causas
del deseo sexual inhibido |
•
Algunas veces quien plantea el problema no es en realidad quien lo
padece. Pongamos por ejemplo el caso de una mujer que se nos presente
como frígida, puede tratarse de una mujer que lo que sufre,
en realidad, es la inexperiencia práctica de su compañero
o un problema
de eyaculación precoz. |
•
Realidad o ficción |
|
• Causas
orgánicas esenciales:
- Las deficiencias hormonales.
- El estrés grave, a través de mecanismos neuro-hormonales.
- La acción de ciertas drogas y medicamentos, esta acción
está demostrada para: neurolópticos, antidepresivos,
sedantes, somníferos,
antiandrógenos, alcoholismo, posible para la progesterona
por el efecto antiandrógeno.
- Las enfermedades crónicas.
- La depresión, es el factor psiquiátrico más
implicado, superando su frecuencia de aparición en la mujer,
con respecto al hombre.
|
•
Causas orgánicas |
|
• Otras
causas importantes de inhibición del deseo sexual:
a) Un conflicto psíquico, que a menudo radica en la infancia:
casi siempre este conflicto gira en torno al sentimiento de culpabilidad.
Tabúes familiares y sociales aprendidos y no racionalizados.
El "superyo" de los psicoanalistas.
b) La "enfermedad conyugal" (11) de la cual uno de los
mejores "sismógrafos" es el deseo sexual. Gran
número de parejas consideran que la insatisfacción
sexual es causa fundamental de un conflicto.
Este autor diferencia
seis tipos de parejas que darán lugar a una forma diferente
de conflictividad sexual:
|
•
Conflicto psíquico
•
Enfermedad conyugal
|
|
1. Hombre de
estructura obsesiva y mujer de comportamiento histeroide. La mujer
acabará con un conflicto de deseo.
2. Hombre pasivo
y mujer dominante. El conflicto aparecerá en el plano de
la voluntad de poder.
3. El hombre
paranoide y la mujer depresiva. Se establecen preferentemente vínculos
sadomasoquistas, la mujer no conseguirá
aparecer como "ella" ante el hombre investido del rol
sustituto materno.
4. La mujer
paranoide y el hombre depresivo. Estructura simétrica, inversa
a la relación anterior, es frecuente encontrar una mutua
alteración del deseo.
5. La relación
de dependencia oral. Los dos pasivos y dependientes, aparece una
rivalidad fratricida. Aparecen mutuos reproches
por falta de iniciativa.
6. El hombre
todopoderoso y ta mujer neurótica. El conflicto de la voluntad
de poder actúa negativamente sobre el deseo de la mujer.
"Si
la sexualidad queda como uno de los planos privilegiados al cual
se traspasan nuestros conflictos, es porque más allá
de sus aspectos puramente fisiológicos, pone en cuestión
nuestra manera de estar en el mundo, nuestro sistema de valores,
nuestra actitud hacia los otros, nuestro papel en la sociedad y
hasta nuestros mecanismos profundos de sensibilidad y reflexión."
|
•
Tipos de parejas
y conflictividad sexual
|
| c)
Las causas inmediatas que se dan como origen de la inhibición
del deseo sexual no suelen ser más que pretextos o coartadas
destinadas a enmascarar conflictos más profundos. Todos los
temas conflictivos conyugales pueden alimentar un trastorno del deseo
sexual. Pero el "no deseo" se articula más bien en
torno a una problemática personal. |
•
Pretextos |
d)
El desconocimiento de la dinámica sexual, que produce una mala
adecuación de los mecanismos de estimulación, representa
una de las causas más importantes de insatisfacción
del deseo en la mujer, al no
cumplirse sus expectativas. La falta de conocimiento propio y de la
pareja de la erogenicidad, o por el contrario obtener un alto grado
de placer sexual que conculque la educación recibida, van a
dar lugar a un poso de angustia o de repulsión. |
•
Desconocimiento |
|
e) La monotonía:
las conductas repetitivas durante años de la misma cadencia
de comportamientos, los mismos ritos, las mismas caricias, pueden
acabar produciendo aburrimiento y éste conduce infaliblemente
al desinterés.
Fármacos
que pueden interferir con el funcionamiento sexual
|
•
Monotonía |
| Referimos
a continuación el listado de productos en los que se ha comprobado
que a través de sus mecanismos de acción bioquímico
a nivel de neurotransmisores pueden interferir con la respuesta sexual
(9) . |
Fármacos
que pueden interferir con el deseo sexual |
|
• Drogas
de abuso
Alcohol
Opiáceos
Cocaína
• Antihipertensivos
Diuréticos (tiazidas, espirolactonas)
Metildopa
Clonidina
Beta-bloqueantes
Reserpina
Guanetidina
• Antipsicóticos
Tioridazina (eyaculación retardada)
Clorpromazina
Flufenazina
• Antidepresivos
Tricíclicos
Inhibidores de la monoaminoxidasa
Inhibidores de la recaptación de la serotonina
Trazodona (priapismo)
• Otros
Cimetidina
Esteroides
Estrógenos (estos dos últimos por sus efectos antiandrogénicos)
Teoría
multicausal de los trastornos sexuales (9)
|
•
Drogas de abuso
• Antihipertensivos
• Antipsicóticos
• Antidepresivos
• Otros
|
|
• Información
errónea o ignorancia con respecto a la interacción
sexual y social.
• Culpa
y ansiedad inconsciente relacionada con el sexo.
• Ansiedad
de ejecución, como la causa más frecuente de los trastornos
de la erección y del orgasmo.
• Falta
de comunicación en la pareja sobre sus sensaciones sexuales
y sobre las conductas que quieren llevar a cabo.
Estados orgánicos que causan descenso de la libido
(8)
Estados que habitualmente causan descenso de la libido:
|
Multicausalidad
de los trastornos sexuales |
| Adición
a drogas |
Alcoholismo |
| Cirrosis |
Climaterio
viril |
| Distrofia
miotónica |
Enfermedad
de Addison |
| Enfermedad
de Parkinson |
Hemocromatosis |
| Hepatitis
crónica activa |
Hiperprolactinemia |
| Hipopituitarismo |
Ingestión
de fármacos (esteroides)
|
| Insuficiencia
cardíaca congestiva |
Insuficiencia
renal crónica |
| Síndrome
de Cushing |
Síndrome
de Kallman |
| Síndrome
de Klinefelter |
Tuberculosis |
| Tumores
feminizantes (varones) |
Tumores
hipofisarios |
Estados que en ocasiones causan descenso de la libido |
Estados
orgánicos que causan disminución del deseo sexual
|
| Acromegalia |
Amiloidosis |
| Anemia |
Deficiencias
de nutrición |
| EPOC |
Enfermedades
cardiovasculares |
| Enfermedades
del colágeno |
Enfermedades
malignas |
| Esclerosis
múltiple |
Granulomatosis
de Wegener |
| Hiperaldosteronismo |
Hipertiroidismo |
| Hipocaliemia |
Hipoglucemia |
| Infección
parasitaria |
Ingestión
de drogas
y fármacos. |
| Malabsorción
intestinal |
Tumores
cerebrales |
| Prostatitis |
|
| Sarcoidosis |
|
Datos de nuestro entorno sobre actuación ginecológica
en disfunciones sexuales (13)
|
Estados
que pueden causar disminución del deseo sexual |
|
Sin pretender
ser exhaustivos, referimos algunos datos de la encuesta realizada
a nivel nacional en 1995, por la Sociedad Vasca de Contracepción
(13) a ginecólogos, sobre "Pautas de actuación
ginecológica ante disfunciones sexuales femeninas".
Del análisis estadístico del sondeo se desprendía
que el nivel de confianza era del 90%. Además debemos de
tener en cuenta que la encuesta fue remitida, contestada y devuelta
por correo, lo que hace suponer un interés especial, en estos
temas, por parte de los que contestaron. Por lo tanto debemos de
ser prudentes a la hora de extrapolar a "toda" la profesión
ginecológica estos resultados.
No obstante,
conocer cómo se tratan las alteraciones de la sexualidad
en las consultas ginecológicas, es algo que sin duda nos
puede aportar luz acerca de si todo lo anteriormente referido es
tenido en cuenta por los profesionales que, en nuestro entorno,
se encargan de aconsejar y prescribir anticonceptivos.
N° cuestionarios
enviados: 2.061
N° cuestionarios analizados: 320
|
Actuación
ginecológica en disfunciones sexuales en España |
|
Conocimiento
de datos sobre sexualidad de las usuarias
No incluyen
ninguna pregunta sobre sexualidad en la Historia clínica:
32%
¿Cuándo
se hace, sobre qué temas se interroga en la Historia clínica?
• Dolor
en las relaciones sexuales (82%)
• Frecuencia de las relaciones sexuales (68%)
• Satisfacción de las relaciones sexuales (57%)
• Orgasmo, promiscuidad y deseo (40%)
• Masturbación (6%)
Como podemos
observar el nivel de conocimiento posible de la salud sexual de
nuestras pacientes, con estos datos, es escaso.
Derivación a terapeutas sexuales
|
Conocimiento
de la sexualidad de las usuarias |
|
Derivan o cooperan
con terapeutas sexuales, cuando detectan un problema, el 84.1% de
los ginecólogos.
Sólo
un 55.5% procura mantenerse al corriente del desarrollo de la terapia
sexual de su paciente.
Un 25% de los
preguntados manifiesta, que las mujeres rechazan ir a un terapeuta
sexual en dos de cada tres veces que se les propone.
El 69.6% de
los ginecólogos considera positiva la labor del sexólogo,
el 28.3% se muestra indiferente y el 2.2% la considera claramente
desfavorable.
|
Terapeutas
sexuales |
|
Actuación
en los casos de alteraciones del deseo sexual y del orgasmo
El 98% del total
de los encuestados piensa que determinados conflictos, miedos o
experiencias desagradables pueden provocar disfunciones sexuales
a la mujer.
Ante la ausencia
de deseo, el 40.6% se inclina por profundizar en la historia personal
de la paciente y darle pautas sobre su forma de actuar.
Paradójicamente, entre quienes no incluyen ninguna pregunta
sobre el deseo sexual en su Historia clínica, el 36% refieren
actuar de igual
modo.
El 30% de los
ginecólogos, deriva a un psicólogo o sexólogo
a la mujer cuando ésta refiere una alteración del
deseo sexual.
Un 4.4% de los
encuestados, se limita a tranquilizar a la mujer sobre su salud,
indicándole que se trata de una circunstancia relativamente
frecuente.
Un 61.3% refiere
que los problemas relacionados con el deseo sexual de sus pacientes
son de su competencia.
Un 60.6% contesta,
sí interesarse por la actividad sexual de sus pacientes en
los períodos de embarazo y postparto. Ante las usuarias de
AHO que refieren haber tenido alteraciones del deseo sexual, la
pauta que sigue el ginecólogo es:
El 38.4% cambia
de método anticonceptivo.
El 32.2% cambia de preparado.
El 24.7% explica a sus pacientes la poca relación
causa-efecto.
Así mismo
ante las usuarias que refieren ausencia de orgasmo:
El 89.4% realiza
una exploración ginecológica.
El 76.6% seguidamente
profundiza en la Historia personal y les da pautas de actuación.
El 75.9% las
deriva a un psicólogo o sexólogo.
El 57.2% las
tranquiliza y dice se trata de algo relativamente frecuente.
El 16.3% les
indica que eso no es de su competencia.
Ante casos de
vaginismo (que imposibilite la práctica coital) el 2% les
aconseja que para quedar gestantes acudan directamente a un método
de fecundación asistida.
Formación de los ginecólogos en materia sexual
|
Actuación
ginecológica en:
•
Alteraciones del deseo sexual
• Alteraciones del orgasmo
|
El
95% de los que contestan la encuesta considera que la inclusión
de materias sobre sexología en el curriculum de la especialidad
y de cara
a su práctica profesional, es interesante cuando no imprescindible.
El 69% de ellos reconoce que se ha preocupado de dotarse de formación
en este área de una forma autodidacta. Las conclusiones que
se extrajeron de esta encuesta para plantear la forma más correcta
de trabajar en estas materias son: |
Formación
profesional específica |
|
• Es necesario
realizar una correcta Historia clínica y exploración
ginecológica.
• Repasar
las causas orgánicas que provocan disfunciones sexuales y
descartarlas.
• Si no
hay causa orgánica y el ginecólogo, tiene formación
específica adecuada, iniciar el tratamiento, dando pautas
de terapia sexual a la
mujer.
• Si no
se tiene preparación o no se resuelve la disfunción,
derivar a un terapeuta sexual.
• Mantener
una cooperación mediante un protocolo de actuación
Gine-Psico-Sexológico común.
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
INVESTIGACIÓN EN PRIMATES
|
CONCLUSIONES
• H.ª clínica correcta
• Descartar causas orgánicas
• Derivación a terapeuta
• Cooperación |
|
Múltiples
son los estudios hechos en primates, sometidos a la influencia de
las hormonas esteroideas, para establecer posibles correlaciones
entre su comportamiento y el humano. Siendo conscientes de que los
resultados no son extrapolables, consignamos algunos de estos datos,
por parecernos orientativos de la influencia hormonal en algunos
factores que sí tienen correlación biológica,
entre los primates y los humanos
(14,15.16.17,18).
Aunque la conducta
sexual de los chimpancés, muestra más claramente la
influencia de los cambios hormonales, que en los humanos, tam bién
está profundamente influenciada por las variables psicológicas
y sociales.
Especialmente
nos referiremos al trabajo de Ronald (14) realizado con 9 hembras
y 4 machos de chimpancés y publicado en 1993, en el se plantean
estudiar: a) hacer un análisis del comportamiento tanto del
macho como de la hembra; b) hacer la investigación en primates
estrechamente relacionados, biológicamente con los humanos;
c) referir los efectos, en el comportamiento sexual, de la congestión
de la zona anogenital de la hembra, cambios que son hormonodependientes;
d) estudiar la respuesta sexual, controlando experimentalmente la
posibilidad de iniciativa sexual del macho o de la hembra.
|
Investigación
clínica en primates |
| Sus
hipótesis ya comprobadas anteriormente por Nadler (18) acerca
de los efectos de los anticonceptivos orales, en el comportamiento
sexual, son: |
HIPÓTESIS
|
| •
Disminución de los niveles de esteroides ováricos esrógenos. |
•
ll niveles esteroides ováricos |
| •
Bajos y constantes niveles de congestión anogenital en la hembra,
que aumenta con el incremento de dosis de EE de los AHO. |
•
ll congestión genital |
| •
Disminución de la proceptividad y atractivo de la hembra (16),
pero no de la receptividad (14). |
•
ll proceptividad |
|
• Reducción
de la cópula durante la fase menstrual.
• Una clara
reducción de la cópula, cuando la hembra controla
el acceso sexual.
|
•
ll atractivo |
|
Las conclusiones
de estos autores, que en cierta manera podemos tener en cuenta para
comparar con los efectos de los anticonceptivos en las mujeres son:
|
CONCLUSIONES |
|
• Es evidente
la necesidad de los estrógenos para mantener el órgano
copulatorio y la excitación sexual (vasocongestión,lubricación).
• Los gestágenos
parecen inhibir la acción de los estrógenos, disminuyendo
el interés sexual de las hembras.
|
•
Necesidad estrógenos |
| •
Más del 90% de las cópulas, observadas en los chimpancés
en su hábitat natural ocurren, en la mitad del ciclo, cuando
es máxima la congestión anogenital. |
•
ll cópula en fase de máxima congestión genital |
|
• Los cambios
de comportamiento sexual, están relacionados no sólo
con el ciclo biológico, sino también con los eventos
psicológicos que
acontezcan y la relación de la pareja (chimpancés)
antes del consumo de anticonceptivos.
• Confirman
la clara reducción de la cópula, cuando la hembra
que toma anticonceptivos controla el acceso sexual.
|
•
Comportamiento sexual relación con eventos psicológicos |
| •
Reducción de la congestión anogenital (¿lubricación
en la mujer?) con el consumo de anticonceptivos. |
•
ll congestión genital |
|
• Disminución
del interés sexual del macho, ante los bajos niveles de congestión
anogenital de la hembra.
• Los anticonceptivos
tienen efectos negativos sobre el atractivo sexual de las hembras.
|
•
ll interés sexual del macho |
| •
Los aspectos sociales y propiamente sexuales relacionados con la cópula,
independientemente de las consideraciones hormonales, probablemente
sean el factor, más significativo, determinante del comportamiento
sexual de los humanos |
•
Aspectos sociales y sexuales |
|
• La reducción
de la lubricación vaginal en la mujer pudiera tener el mismo
efecto en el varón, que la disminución de la vasocongestión
anogenital de la hembra chimpancé tiene en el macho, disminuyendo
en ambos casos la iniciativa sexual de éstos, cuando se consumen
anticonceptivos orales.
INVESTIGACIÓN EN HUMANOS
|
•
Reducción lubricación vaginal |
|
Nos parece fundamental
reseñar, que prácticamente la totalidad de la bibliografía
referida a la influencia de los anticonceptivos en el comportamiento
sexual humano, se refiere a los cambios que puedan causar, estos
preparados, en las mujeres desde el punto de vista de las alteraciones
hormonales y su influencia en el deseo o la excitación, pero
no hay estudios, equivalentes a los referidos anteriormente, sobre
si determinados cambios en la mujer puedan también afectar
al comportamiento sexual (deseo, excitación) del varón.
Para no extendernos,
excesivamente, referimos a continuación esquemáticamente,
las conclusiones más significativas, de algunos de los autores
que han tratado el tema (según una revisión bibliográfica
a mayo de 1997):
|
Investigación
clínica en humanos |
|
Frecuencia de uso
de Anticoncepción Hormonal Oral
Datos
en relación con factores hormonales
Datos
de frecuencia, satisfacción sexual
Datos
de frecuencia, satisfacción sexual
(continuación)
Datos
de frecuencia, satisfacción sexual
(continuación)
CONCLUSIONES
|
|
|
Como podemos
observar, los datos de los estudios clínicos, aunque abundantes
no son en abso luto concluyentes. La mayoría de los realizados
por médicos no valoran factores culturales o psicosociales
y cuando se introducen estas variables, los resultados nos demuestran
que es más importante, como se vive previamente la sexualidad,
los factores religioso-culturales y la relación de pareja,
que las posibles influencias hormonales, por lo menos a las dosis
que actualmente se usan en anticoncepción. Además
existen serios problemas metodológicos, desde la falta de
grupos control adecuados, análisis estadísticos poco
sofisticados, muestras la mayoría de las veces pequeñas
y subjetividad de los investigadores.
|
Conclusiones
Multitud
de estudios
clínicos
•
¿Valoración de variables?
• ¿Metodología?
|
|
No negamos que
los estroprogestativos, puedan ser un factor "más"
influyente en el comportamiento sexual (disminución de interés,
apetencia, etc.). Pero desde luego no el más importante.
|
•
AHO un factor más |
|
Culpar a la
toma de AHO de las alteraciones del deseo sexual, parece tan simplista,
como asegurar que la sexualidad y su maduración, así
como su aprendizaje, son cosas que se aprenden solas.
|
•
Riesgo de caer en el simplismo |
| Desde
luego hay quien tiene que aprender "sola " o "solo",
pero a base de un gran esfuerzo y de frustraciones repetidas, que
la mayoría de las veces no se superan, y se reprimen y que
surgirán, con su influencia negativa, en cualquier momento. |
Frustraciones |
| Por
que no aceptar que al realizar anticoncepción, surgen estas
frustraciones como única disculpa para castigarse o castigar
al otro. Con un sentimiento de culpa inconsciente, por la falta de
diálogo y de conocimiento mutuos, sobre la sexualidad, que
impregna nuestra vida todos los días desde el nacimiento hasta
la muerte. |
|
Son
escasos los estudios que se preocupan de las actitudes del varón
ante la anticoncepción, y como puede ésta, influir en
su comportamiento sexual y en la forma de acercarse a la pareja. Indudablemente
las prácticas sexuales, que pueden conducir a una gestación,
son siempre "cosa de dos", mal podemos tener una idea exacta
de la influencia, en la sexualidad, en el deseo sexual, etc., de cualquier
método anticonceptivo, si no consideramos a los dos miembros
de la pareja.
|
Falta
de un análisis del comportamiento masculino |
Es
necesario que en las consultas médicas no sólo se preste
asistencia en anticoncepción, sino que a la vez se facilite
una educación y desmitificación tanto de los métodos
anticonceptivos, en general, como en el terreno de la sexología,
aportando un cierto grado de desmedicalización y humanización
de la asistencia. Hay que tener en
cuenta que son personas sanas, quienes demandan nuestro asesoramiento
y por lo tanto estamos obligados a mantener su salud sin generarles
angustia por la anticoncepción (4). |
Imprescindible
• Desmitificación
• Desmedicalización
• Humanización
•
Mantener la salud
|
|
BIBLIOGRAFÍA
1. Pasini
W. Introducción a la Sexología Médica.: Masson,París
1975.
2. Tordjman G. El placer femenino. Plaza y lanas, Barcelona, 1994.
3. Kaplan HI. Sadock BJ. y Gebb JA. Sinopsis de psiquiatría.
Editorial Médica Panamericana
S.A., Madrid, 1996.
4. Bufl Rada C. Contracepción y sexualidad en la mujer adulta.
XXI Congreso nacional de la
S.E.F., Curso precongreso. Organón Española S.A.,
Madrid, 1996.
5. Pasini W Désir d"enfant et contraception, Casterman,
París, 1974.
6. Himes N. Medical Histoty of contraception, The Williams and Wilkins
Co. Baltimore, 1936.
7. Bergues H. La prevention des naissances dans la famille, ses
origines dans les temps modernes, PUF, París, 1960.
8. Kolodny R., Masters W. y Johnson V. Tratado de medicina sexual,
Salvat editores S.A. Barcelona, 1983.
9. Hales R., Yudofsky S. y Talbott J. Tratado de psiquiatría,
Ancora S.A. Barcelona, 1997.
10. Salvatierra Maten V. Revisión de conjunto. Sexualidad
y contraceptivos orales . Toro-Gin
Práct., 55,9 457-467,1996.
11. Torjman G. La maladie conyugale, ed. Denóel, 1973.
12. Masters W. y johnson V. La sexualidad humana, ed. Grijalbo,
Barcelona, 1988.
13. Bwreira R. Pautas de evaluación ginecológica ante
las disfunciones sexuales femeninas . Libro actas, III Congreso
Nacional de la S.E.C„ Vitoria, 1995.
14. Nadler RD. Effects of an Oral Contraceptive on sexual behavior
of Chimpanzees, Archives of sexual behavior, Vol 22, n° 5, 1993.
15. Tutin CEG., Sexuality of chimpenzee in the wild. In: Reproductive
Biology of the Great Apes., Academic Press, New York, 1981.
16. Herbert J. The neuroendocrine basis of sexual behavior in primates.
En: Handbook of sexology. Amsterdam: Excerpta Medica, 449-459, 1977.
17. Michael RP. Differences in the effects of estrogen and androgen
on the sexual motivation of female rhesus monkeys. J. Endocrinol,
55, 1-11, 1972.
18. Nadler RD. Hormona levels and anogenital swelling of female
chimpanzees as a function of estrogen dosage in a combined oral
contraceptive. Proc. Soc. Esp. Biol. Med., 201: 73-79,
1992.
19. DSM -IV, Manual diagnóstico y estadístico de las
trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1996.
20. E.C.O. Actitude s hacia la contracepción, entre las mujeres
españolas en edad fértil. Estudios comerciales y de
opinión, S.A. Madrid, 1988.
21. Chumnijarakij T. Factors associated with family planning acceptance
in Bangkok metrópolis, heallh clinics arcas. MHC, Contracepction,
23, 5, 517-525, 1981.
22. Hale RW. Seventeen-year review and contraceptive behavior on
a college campus. Am. J. Obs. And Gvn. 168-6 Y, 1833-1838, 1993.
23. Van Lusen RHW. Choices and changas in contraceptive behavior;
the role of informatien sources. Patient education and counseling,
23. 3, 197-202, 1994.
24. Starke K. Sexuality, sexual behavior and contraception in East
Germany. Patient education and counseling, 23. 3, 217-226, 1994.
25. Windsor AMB. Sexuality, reproduction, and contraception among
residents in obstetrics and gynecology. Obs. And Gyn. 85, 5. Y.
787-792, 1995.
26. Creatsas GK. Adolescent sexuality in Europe: A multicentric
study. Adolescent and pediatric Gynecology, 8, 2. 59-63, 1995.
27. BancroFt J. Androgens and sexual behavior in women using oral
contraceptivos. Clin .
Endocrinol. 12. 327-340, 1980.
28. Bancroft J. Oral contraceptivos, androgens and the sexuality
of young women II. Arh. Sex. Behav. 20: 121-135, 1991.
29. Alexander GM. Sex steroids, sexual behavior, and selection attention
for erotic stimuli in
women using oral contraceptivos. Psychoneuroendocrinology, 18, 2:
91-102, 1993.
30. Frick V. Psychologic aspects of libido reduction and frigidity
during ovulation inhibition. Fortschritte dar medizin. 92, 29: 1161-1164,
1974.
31. Zell JR. A psychiatric avaluation of the use of oral contraceptivos,
a study of 250 patients. Obstet. Gynec. 23: 657-661, 1964.
32. Glick ID. Mood and behavioral changas associated with the use
of oral contraceptivos agents, A review of the literature. Psychoplunacologia,
10,5: 363-374, 1967.
33. Grant ECG. Effect of oral contraceptivos on depressive mood
changas and on endometrial monoamine oxydase and phosphateses. Brit.Med.
J., 3: 777-780, 1968.
34. Cullberg J. Mental and sexual adjustment before and after six
month -use of an oral contraceptive. Acta Psychiat. Scand., 45:
259-265, 1969.
35. Herzberg B. Changas in psychological symptoms in women taking
oral contraceptivos. Brit. J. Psychiat., 116: 161-164,1970.
36. Cullberg J. Mood changos and menstrual symptoms with different
gestagenlestrogen combinations. Acta Psychiat. Scand., Supl 236,
1972.
37. Pasini W. Sexualité et contraception, En Sexualité
et Gynécologie psychosomatique. Masson, París, 1974.
38. Iglesias L. Influencia de los métodos contraceptivos
sobre la conducta sexual. En: Comportamientos sexuales, Fontanella;
Barcelona, 1980.
39. Florido J. Modificaciones sexuales en la mujer por el uso de
métodos anticonceptivos. Rev. Esp. Obstet. Ginecol., 40:
364-372, 1981.
40. Hoppe G. Gestoden: an innovate progestrogen. Contraception,
37:495-501, 1988.
41. Renier M. Poen prospective multicentric trial with a new monophasic
contraceptive combination containing gestoden. Contraception, 43:
413-421, 1991.
42. Buil C. Influencia de un programa de planificación familiar
en la percepción de salud y sexualidad. Tesis Doctoral .
Universidad de Zaragoza. http:llwww.mec.es.lteseo/., 1991
43. Bancroft J. Oral contraceptivos, androgens and the sexuality
of young women I. Arch. Sex. Behav., 20: 105-120, 1991.
44. Weher -Dieth F. Triphasic combinations of ethynil-estradiol
and gestodeno. Long-term clinical trial. Contraception, 46: 19-27,
1992.
45. Graham CA. The relaflonship between mood and sexuality in women
using an oral contraceptive as a treatement for premenstrual symptoms.
Psychoneuroendocrinology, 18,4: 273-281,1993.
46. Bastianelli C. Estroprogestinici e desiderio sessuale. Giona
It. Ost Gin., 15, 9:655-657, 1993.
47. Graham CA. The effects of esteroidal contraceptives on the well-being
and sexuality of
women: a double-blind, placebo controlled, two cencer study of combinated
and progestagenonly methods. Contraception, 52, 6: 363-369, 1995.
48. McCoy NL. Oral contraceptivas and sexuality in university women.
Arch. Sex: Behav., 25,
1:73-90,1996.
49. Gomez MA Satisfacción y aceptabilidad de la anticoncepción
hormonal oral y del dispositivo intrauterino. Clin. Invest. Gin.
Obst., 24,4: 144-150, 1997.
50. Condelli L. Social and attitudinal determinants of contraceptive
choice: Using the Health
Belief Model. J. Of Sex. R., 22, 4:478-491, 1986.
|
|
|
invitado 
