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INDICE



Capítulo 1
Capítulo 2
Capítulo 3
Capítulo 4
Capítulo 5
Capítulo 6
Capítulo 7
Capítulo 8
Capítulo 9
Capítulo 10
Capítulo 11
Capítulo 12
Capítulo 13
Capítulo 14
Capítulo 15
Capítulo 16


Capítulo 17
Capítulo 18
Capítulo 19
Capítulo 20
Capítulo 21
Capítulo 22
Capítulo 23
Capítulo 24
Capítulo 25


Apéndice I
Apéndice II
Apéndice III
Apéndice IV

CAPÍTULO 15
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL DESPUÉS DE LOS CUARENTA AÑOS II:
Manejo práctico. Riesgos y beneficios

"El resto de tu vida es lo mejor de tu vida"
D. Brown

JOSÉ VICENTE GONZÁLEZ NAVARRO
JUAN ARAGÓN MARTÍNEZ
BLAS HERVÍAS VIVANCOS
FRANCISCA MARTÍNEZ SAN ANDRÉS
GARBIIJE SARRIUGARTE IRIGOIEN

INTRODUCCIÓN

Hasta hace pocos años se desaconsejaba el uso de anovulatorios en mujeres de más de 35 años basándose en los posibles riesgos cardiovasculares (accidentes cerebrovasculares, infarto, etc.). Hoy en día estas observaciones han quedado desfasadas debido fundamentalmente a que se basaban en efectos causados por el uso de anovulatorios en altas dosis de estrógenos, no pudiendo extrapolarse a los actuales preparados, ni se tuvo en cuenta el efecto cardiovascular del tabaco. En este momento se acepta que es el uso del tabaco y no la edad, lo que contribuye a la aparición de accidentes cardiovasculares en usuarias de anovulatorios (1). El riesgo de muerte por el uso de anovulatorios de baja dosis es menor que el que correría la mujer con un posible embarazo.


PRESCRIPCIÓN AHO EN > 40 AÑOS
(ver diagrama de flujo n° 1)


ELECCIÓN DE LA USUARIA

prescripción AHO en mujeres > 40 años

• Elección usuaria
• Elección preparado
• Prescripción más
información

La elección de un AHO como método anticonceptivo en mujeres de más de cuarenta años ha de establecerse de manera individualizada, pudiendo ser el método anticonceptivo de elección en "mujeres que deseen una alta seguridad anticonceptiva y/o presenten irregularidades menstruales, sintomatología climatérica o riesgo de osteoporosis y no presenten contraindicaciones médicas, factores de riesgo o sean fumadoras". En aquellas mujeres que cumplan escrupulosamente estas circunstancias puede recomendárseles el uso de AHO. Además de una mayor exigencia en cuanto a desaconsejar el uso de AHO entre mujeres fumadoras de más de cuarenta años, el resto de contraindicaciones son las comunes a cualquier usuaria de este método anticonceptivo, y que se desarrollan en otros apartados de esta obra.


ELECCIÓN DEL PREPARADO

Elección usuaria

• Deseo de alta seguridad
contraceptiva
• No contraindicaciones
médicas
• Irregularidades
menstruales
• Sintomatología climatérica
• Riesgo de osteoporosis

Al igual que ocurre cuando nos planteamos cualquier otra indicación medicamentosa, la elección de un AHO debe cumplir la máxima propedéutica de utilizar un preparado de dosis mínima, y que proporcione una excelente eficacia anticonceptiva, seguridad y buen control del ciclo. En este momento debemos recomendar, como norma general, el uso de un preparado estroprogestativo (asociación de un estrógeno y un gestágeno). Para aquellas mujeres en los que el uso de estrógenos suponga un mayor riesgo o esté contraindicado, tenemos la posibilidad de utilizar un preparado que contenga sólo gestágenos.


Estroprogestágenos. "Píldora combinada"

AHO preparados

• Estroprogestágenos
• Gestágenos

Siguiendo la filosofía anteriormente reflejada, recomendamos el uso de un preparado estroprogestágeno con bajas dosis de estrógenos (20 o 30 mcg.) y que lleve asociado un gestágeno de tercera generación (Gestodeno, Desogestrel). Estos últimos poseen un menor efecto androgénico y una menor influencia sobre los metabolismos hidrocarbonado y lipídico. Cualquier de los productos existentes en el mercado, ya referidos en el capítulo 3, que cumplan estas condiciones pueden ser utilizados, tanto en su formulación monofásica como trifásica.

Estroprogestágenos

• Elección
Baja dosis estrógenos
Gestágeno de tercera
generación

El efecto de los estrógenos sobre algunos órganos diana, como el hueso, es dosis dependiente, necesitándose dosis de 25 a 35 mcg. de etiniles tradiol para obtener un efecto óptimo (2) , por lo tanto en mujeres de mayor riesgo de osteoporosis (sedentarias, asténicas, etcJ se recomienda el uso de preparados que contengan 30 mcg. de etinilestradiol, así como en aquellas que presenten mayor sintomatología climatérica. • Riesgo osteoporótico.
ll dosis estrógeno
Aunque todavía no comercializado en nuestro país, se ha desarrollado un nuevo preparado anticonceptivo bifásico, que contiene estradiol natural y acetato de ciproterona. La eficacia, seguridad (tasa de fallos de 0'4 embarazos por cien mujeres y año) y aceptabilidad de estas píldoras es tan buena como la de los preparados de baja dosis. Proporciona la ventaja de que puede ser utilizado en mujeres fumadoras (3) . • Otros preparados.
Estradiol natural + acetato de ciproterona

Gestágenos solos. "Minipíldora"

Aunque con el término AHO nos referimos generalmente a la utilización de un preparado estroprogestativo combinado, existe también la posibilidad de realizar anticoncepción hormonal oral usando preparados cuyo único componente sea un gestágeno, es la llamada "minipíldora o
píldora pobre".

Gestágenos

• Cuando existe
contraindicación de uso de estrógenos.

La administración oral de gestágenos ofrece una seguridad anticonceptiva razonable (mujeres de 35 años: 0.8 gestaciones x 100 mujeres/año; mujeres de más de 40 años: 0.3 gestaciones x 100 mujeres/año (4), pero dista de ser una buena terapéutica de sustitución, tan solo ejerce efecto en este sentido sobre la prevención de la pérdida de masa ósea (5). Su utilidad se limita a mujeres fumadoras o con alguna contraindicación para el uso de estrógenos. No hay límite de edad para su uso. • No límite edad
• Pobre control ciclo
• Menor eficacia
contraceptiva

El mecanismo de acción de la llamada "minipíldora" o "píldora pobre" no se fundamenta únicamente en inhibir la ovulación, efecto que tan solo se produce en el 40-50% de los casos, sino en la producción de alteraciones de moco cervical, del epitelio endometrial y tubárico, vitando la anidación.

De los múltiples preparados utilizados para este fin, Noretindrona, Norgestrel, Levonorgestrel, Acetato de Tinodiol, Linestrol, etc., tan sólo este último se encuentra comercializado en nuestro país (Orgametril). La dosis a administrar es de una gragea diaria, a partir del primer día de la regla, y durante 25 días al mes, aunque la dosis es superior a la necesaria para obtener el efecto contraceptivo.

Su principal desventaja es el pobre control del ciclo que produce, pudiendo presentarse desde amenorrea hasta "spotting" continuo.

progestágenos: preparados

• Noretindrona
• Norgestrel
• Levonorgestrel
• Acetato de Tinodiol
• Linestrol

NORMAS DE USO, CONTROLES, SEGUIMIENTO
(ver diagrama de flujo n° 2)
Prescripción
El manejo de los AHO después de los cuaren ta años, así como el seguimiento de las usuarias, no difieren de los recomendados para mujeres más jóvenes. De manera que tanto los controles previos, como los que se establezcan en futuras visitas y que han sido descritos en otros capítulos, son igualmente útiles para este grupo de usuarias. Tan solo recomendamos un mayor seguimiento mediante estudios radiológicos de las glándula mamaria, en especial a aquellas mujeres que iniciaron el uso de AHO en edades tempranas, antes del primer embarazo, o durante un largo período de tiempo. Así como una nueva valoración del metabolismo hidrocarbonado y lipídico, que suele iniciar su deterioro en esa época y sobre todo para valorar la aparición de "novo" de factores de riesgo (obesidad, hipertensión, etc.)

• Información sobre efectos secundarios
• Información sobre próximos controles

 

Seguimiento de los AHO

• Periodicidad controles
• Metódica

CUANDO SUSPENDER EL USO DE AHO

No pueden establecerse pautas rígidas a este respecto, debiendo valorarse cada caso de manera individualizada. Como norma general, y tal como establece el Comité Consultivo sobre Fármacos que afectan a la Fertilidad y a la Salud Maternal de la Food and Drug Administration
(FDA), "no debería haber límite de edad para el empleo de contraceptivos orales para las mujeres no fumadoras y con buen estado de salud" (6,7,8).

La aparición de alguna de las contraindicaciones y/o efectos secundarios condicionará la suspensión inmediata de su consumo.

El uso de AHO es seguido de la aparición de hemorragias por deprivación (reglas) durante la semana de descanso secuencial establecidos en su toma, por lo tanto, no vamos a poder establecer
cuando, la mujer alcanza el cese de su capacidad reproductiva y con ello desaparezca la posibilidad de quedar gestante, ya que estas hemorragias por deprivación enmascaran la llegada de la menopausia. Para valorar este extremo y poder aconsejar a la mujer hasta cuando debe seguir usando AHO, podemos hacer uso de varias estrategias.


Stop del tratamiento con AHO

• Aparición síntomas
climatéricos
• Aparición
contraindicaciones
• Aparición efectos
secundarios graves
• Edad

El mejor marcador del cese de la función ovárica, es la determinación analítica de los niveles plasmáticos de FSH y estradiol, de manera que
cifras de FSH superiores a 40 u. y de estradiol inferiores a 20 mcg., nos indican que la mujer ha alcanzado esta etapa. Mientras la mujer utilice
AHO los niveles hormonales referidos se van a encontrar influenciados por el uso de los mismos, por lo tanto, para una correcta interpretación de los resultados deberemos de suspender la ingesta de AHO por un espacio de tiempo, antes de realizar la determinación hormonal, o lo que resulta más sencillo y sobre todo más seguro, realizar la determinación de estos niveles hormonales el último día de la semana de descanso.

Cese actividad ovárica

• Determinación de niveles plasmáticos:
FSH
Estradiol
• Último día semana
descanso

La siguiente cuestión que nos planteamos es cuando debemos realizar esta valoración hormonal. Podemos tomar como referencia la edad
media de presentación de la menopausia en nuestro medio (49-50 años) y proceder a realizar el estudio cuando la mujer alcanza esta edad, o antes, en el caso de que la mujer nos refiera la presencia de sintomatología climatérica (menor lubricación vaginal, episodios vasomotores, etc.) en la semana de descanso.

No siempre y no en todos los centros donde se prescriben métodos anticonceptivos, se disponen de medios técnicos para realizar este tipo de estudios hormonales. En estos casos podemos mantener el uso de AHO hasta que la mujer deje de presentar hemorragias por deprivación (deje de reglar) en la semana de descanso, al haber alcanzado su endometrio tal grado de atrofia que no responda a la estimulación de los AHO.

Determinación niveles plasmáticos FSH y estradiol

• Cuando aparezca
sintomatología climatérica, en la semana de descanso
• A los 49-50 años

Una vez confirmado el final de su actividad ovárica, podemos plantearnos utilizar durante el primer año tras la menopausia (período de seguridad), otros métodos anticonceptivos alternativos (espermicidas, etc.) que aunque de menor eficacia teórica, son suficientes para realizar una anticoncepción segura en este momento, en aquellas mujeres que no presenten sintomatología climatérica ni factores de riesgo que recomienden el uso de terapéutica hormonal sustitutiva. En caso contrario podemos mantener el uso de AHO durante el año siguiente a la menopausia, para proceder después al cambio por un tratamiento hormonal sustitutivo en la postmenopausia, una vez garantizado el final de su capacidad reproductiva y por lo tanto de la posibilidad de gestación.


VENTAJAS NO ANTICONCEPTIVAS DE LOS AHO DESPUÉS DE LOS CUARENTA AÑOS

Post cese actividad
ovárica

• Stop AHO y otro método contraceptivo alternativo durante el primer año

 

• AHO 1 año post
menopausia

Prevención y tratamiento de hemorragias uterinas y/o anemias Ventajas no anticonceptivas

La presencia de miomas y úteros hipertróficos que condicionan un aumento de la pérdida menstrual en las mujeres por encima de los cuarenta años es un hecho frecuente, condicionándose una mayor frecuencia de anemia. En estas mujeres, los AHO de baja dosis producen una disminución en la duración del sangrado menstrual, con incremento de los marcadores hematimétricos (hemoglobina, hematocrito), sin aumentar el tamaño uterino (9,10).

Regularización del ciclo



• Prevención y tratamiento
de hemorragias uterinas y/o anemias

Uno de los primeros signos del inicio de los trastornos hormonales propios de la perimenopausia, es la pérdida de la periodicidad de los
ciclos menstruales, presentándose tanto un posible acortamiento como distanciamiento de los mismos. La utilización de AHO consigue la normalización de las menstruaciones (6,9,11,12,13).


Disminución del riesgo de hiperplasias y cáncer de endometrio
(6,9,14)

• Regularización del ciclo

No se conoce el mecanismo por el cual el uso de AHO produce dicha protección, quizás el estado de pseudoatrofia del endometrio, secundario a la utilización de AHO impide el desarrollo de hiperplasias, o el cambio de susceptibilidad celular a carcinógenos, pueden ser posibles responsables. Se ha demostrado que la toma de AHO durante 12 meses conlleva una reducción del 50% del riesgo para el cáncer de endometrio, este efecto se mantiene al menos 15 anos tras la interrupción del tratamiento (15).


Disminución del riesgo de cáncer de ovario (6,9)

• Disminución del riesgo de hiperplasias y cáncer de endometrio

La supresión de la ovulación y de la secreción hipofisaria de gonadotropinas que se produce con el uso de AHO, parece que puede tener cier ta relación con la disminución del riesgo de presentar cáncer de ovario (15).


Menor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

• Disminución del riesgo de cáncer de ovario

Las modificaciones del moco cervical y la disminución del flujo menstrual debidos al uso de AHO puede disminuir hasta un 50% el riesgo de padecer EIP (15).

Prevención de la aparición de sintomatología climatérica

• Menor riesgo de
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

Se aprecia una significativa reducción de los síntomas climatéricos con el uso de AHO de baja dosis (11), por lo que es una buena alternativa para el tratamiento sustitutivo en la perimenopausia (13,14,16,17). Al prevenir estos trastornos, en especial los tráficos sobre el aparato genital, se consigue una mejoría indirecta en las relaciones sexuales.


Prevención de la osteoporosis

• Prevención de la aparición de sintomatología
climatórica

En épocas cercanas a la menopausia, la menor producción ovárica de estrógenos parece inducir la activación del recambio óseo y una posterior disminución del contenido óseo mineral, pudiendo producirse una importante pérdida ósea incluso antes de la menopausia. la administración de un AHO puede evitar la activación del metabolismo y la consiguiente disminución de la densidad ósea, frenándose la aparición clínica de osteoporosis (2,6,13,14,17,18,19,20,21).


Disminución del riesgo cardiovascular

• Prevención de la
osteoporosis

El tratamiento hormonal con los estrógenos contenidos en los AHO es capaz de revertir las modificaciones negativas del metabolismo lipídico que la deficiencia estrogénica puede producir en este período (22,23) y p or lo tanto modifica favorablemente el riesgo cardiovascular (24,25).


Modificación del riesgo de cáncer de mama

• Disminución del riesgo cardiovascular
La relación entre el uso de AHO y el riesgo de aparición de cáncer de mama es un hecho controvertido. Se discute en este momento el posible efecto favorecedor de la aparición de dicha neoplasia entre usuarias que han iniciado la toma antes del primer embarazo y durante largos períodos de tiempo. Y por contra se ha observado que para mujeres de 45-50 años en el momento del diagnóstico, que inician su uso después del nacimiento del primer hijo, hay un ligero descenso del riesgo relativo de padecer la enfermedad, debido al mínimo influjo que producen sobre la glándula mamaria una vez que ésta ha terminado su ciclo de diferenciación y maduración (14,26,27), Además con el uso de los preparados actuales, parece producirse un menor efecto estimulador sobre la célula mamaria de los gestágenos de tercera generación, así como de las menores dosis de estrógenos (28). • Modificación del riesgo de cáncer de mama

BIBLIOGRAFÍA

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