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CAPÍTULO
15
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL DESPUÉS DE LOS CUARENTA
AÑOS II:
Manejo práctico. Riesgos y beneficios
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"El
resto de tu vida es lo mejor de tu vida"
D. Brown
JOSÉ
VICENTE GONZÁLEZ NAVARRO
JUAN ARAGÓN MARTÍNEZ
BLAS HERVÍAS VIVANCOS
FRANCISCA MARTÍNEZ SAN ANDRÉS
GARBIIJE SARRIUGARTE IRIGOIEN
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| INTRODUCCIÓN |
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Hasta hace pocos
años se desaconsejaba el uso de anovulatorios en mujeres
de más de 35 años basándose en los posibles
riesgos cardiovasculares (accidentes cerebrovasculares, infarto,
etc.). Hoy en día estas observaciones han quedado desfasadas
debido fundamentalmente a que se basaban en efectos causados por
el uso de anovulatorios en altas dosis de estrógenos, no
pudiendo extrapolarse a los actuales preparados, ni se tuvo en cuenta
el efecto cardiovascular del tabaco. En este momento se acepta que
es el uso del tabaco y no la edad, lo que contribuye a la aparición
de accidentes cardiovasculares en usuarias de anovulatorios (1).
El riesgo de muerte por el uso de anovulatorios de baja dosis es
menor que el que correría la mujer con un posible embarazo.
PRESCRIPCIÓN AHO EN > 40 AÑOS
(ver diagrama de
flujo n° 1)
ELECCIÓN DE LA USUARIA
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prescripción
AHO en mujeres > 40 años
•
Elección usuaria
• Elección preparado
• Prescripción más
información
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La elección
de un AHO como método anticonceptivo en mujeres de más
de cuarenta años ha de establecerse de manera individualizada,
pudiendo ser el método anticonceptivo de elección
en "mujeres que deseen una alta seguridad anticonceptiva y/o
presenten irregularidades menstruales, sintomatología climatérica
o riesgo de osteoporosis y no presenten contraindicaciones médicas,
factores de riesgo o sean fumadoras". En aquellas mujeres que
cumplan escrupulosamente estas circunstancias puede recomendárseles
el uso de AHO. Además de una mayor exigencia en cuanto a
desaconsejar el uso de AHO entre mujeres fumadoras de más
de cuarenta años, el resto de contraindicaciones son las
comunes a cualquier usuaria de este método anticonceptivo,
y que se desarrollan en otros apartados de esta obra.
ELECCIÓN DEL PREPARADO
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Elección
usuaria
•
Deseo de alta seguridad
contraceptiva
• No contraindicaciones
médicas
• Irregularidades
menstruales
• Sintomatología climatérica
• Riesgo de osteoporosis
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Al igual que
ocurre cuando nos planteamos cualquier otra indicación medicamentosa,
la elección de un AHO debe cumplir la máxima propedéutica
de utilizar un preparado de dosis mínima, y que proporcione
una excelente eficacia anticonceptiva, seguridad y buen control
del ciclo. En este momento debemos recomendar, como norma general,
el uso de un preparado estroprogestativo (asociación de un
estrógeno y un gestágeno). Para aquellas mujeres en
los que el uso de estrógenos suponga un mayor riesgo o esté
contraindicado, tenemos la posibilidad de utilizar un preparado
que contenga sólo gestágenos.
Estroprogestágenos.
"Píldora combinada"
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AHO
preparados
•
Estroprogestágenos
• Gestágenos
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| Siguiendo
la filosofía anteriormente reflejada, recomendamos el uso de
un preparado estroprogestágeno con bajas dosis de estrógenos
(20 o 30 mcg.) y que lleve asociado un gestágeno de tercera
generación (Gestodeno, Desogestrel). Estos últimos poseen
un menor efecto androgénico y una menor influencia sobre los
metabolismos hidrocarbonado y lipídico. Cualquier de los productos
existentes en el mercado, ya referidos en el capítulo 3, que
cumplan estas condiciones pueden ser utilizados, tanto en su formulación
monofásica como trifásica. |
Estroprogestágenos
•
Elección
Baja dosis estrógenos
Gestágeno de tercera
generación
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| El
efecto de los estrógenos sobre algunos órganos diana,
como el hueso, es dosis dependiente, necesitándose dosis de
25 a 35 mcg. de etiniles tradiol para obtener un efecto óptimo
(2) , por lo tanto en mujeres de mayor riesgo de osteoporosis (sedentarias,
asténicas, etcJ se recomienda el uso de preparados que contengan
30 mcg. de etinilestradiol, así como en aquellas que presenten
mayor sintomatología climatérica. |
•
Riesgo osteoporótico.
ll dosis estrógeno |
| Aunque
todavía no comercializado en nuestro país, se ha desarrollado
un nuevo preparado anticonceptivo bifásico, que contiene estradiol
natural y acetato de ciproterona. La eficacia, seguridad (tasa de
fallos de 0'4 embarazos por cien mujeres y año) y aceptabilidad
de estas píldoras es tan buena como la de los preparados de
baja dosis. Proporciona la ventaja de que puede ser utilizado en mujeres
fumadoras (3) . |
•
Otros preparados.
Estradiol natural + acetato de ciproterona
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Gestágenos
solos. "Minipíldora"
Aunque con el
término AHO nos referimos generalmente a la utilización
de un preparado estroprogestativo combinado, existe también
la posibilidad de realizar anticoncepción hormonal oral usando
preparados cuyo único componente sea un gestágeno,
es la llamada "minipíldora o
píldora pobre".
|
Gestágenos
•
Cuando existe
contraindicación de uso de estrógenos.
|
| La
administración oral de gestágenos ofrece una seguridad
anticonceptiva razonable (mujeres de 35 años: 0.8 gestaciones
x 100 mujeres/año; mujeres de más de 40 años:
0.3 gestaciones x 100 mujeres/año (4), pero dista de ser una
buena terapéutica de sustitución, tan solo ejerce efecto
en este sentido sobre la prevención de la pérdida de
masa ósea (5). Su utilidad se limita a mujeres fumadoras o
con alguna contraindicación para el uso de estrógenos.
No hay límite de edad para su uso. |
•
No límite edad
• Pobre control ciclo
• Menor eficacia
contraceptiva |
|
El mecanismo
de acción de la llamada "minipíldora" o
"píldora pobre" no se fundamenta únicamente
en inhibir la ovulación, efecto que tan solo se produce en
el 40-50% de los casos, sino en la producción de alteraciones
de moco cervical, del epitelio endometrial y tubárico, vitando
la anidación.
De los múltiples
preparados utilizados para este fin, Noretindrona, Norgestrel, Levonorgestrel,
Acetato de Tinodiol, Linestrol, etc., tan sólo este último
se encuentra comercializado en nuestro país (Orgametril).
La dosis a administrar es de una gragea diaria, a partir del primer
día de la regla, y durante 25 días al mes, aunque
la dosis es superior a la necesaria para obtener el efecto contraceptivo.
Su principal
desventaja es el pobre control del ciclo que produce, pudiendo presentarse
desde amenorrea hasta "spotting" continuo.
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progestágenos:
preparados
•
Noretindrona
• Norgestrel
• Levonorgestrel
• Acetato de Tinodiol
• Linestrol
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NORMAS
DE USO, CONTROLES, SEGUIMIENTO
(ver diagrama de flujo
n° 2) |
Prescripción |
| El
manejo de los AHO después de los cuaren ta años, así
como el seguimiento de las usuarias, no difieren de los recomendados
para mujeres más jóvenes. De manera que tanto los controles
previos, como los que se establezcan en futuras visitas y que han
sido descritos en otros capítulos, son igualmente útiles
para este grupo de usuarias. Tan solo recomendamos un mayor seguimiento
mediante estudios radiológicos de las glándula mamaria,
en especial a aquellas mujeres que iniciaron el uso de AHO en edades
tempranas, antes del primer embarazo, o durante un largo período
de tiempo. Así como una nueva valoración del metabolismo
hidrocarbonado y lipídico, que suele iniciar su deterioro en
esa época y sobre todo para valorar la aparición de
"novo" de factores de riesgo (obesidad, hipertensión,
etc.) |
•
Información sobre efectos secundarios
• Información sobre próximos controles
Seguimiento
de los AHO
•
Periodicidad controles
• Metódica
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CUANDO SUSPENDER
EL USO DE AHO
No pueden establecerse
pautas rígidas a este respecto, debiendo valorarse cada caso
de manera individualizada. Como norma general, y tal como establece
el Comité Consultivo sobre Fármacos que afectan a
la Fertilidad y a la Salud Maternal de la Food and Drug Administration
(FDA), "no debería haber límite de edad para
el empleo de contraceptivos orales para las mujeres no fumadoras
y con buen estado de salud" (6,7,8).
La aparición
de alguna de las contraindicaciones y/o efectos secundarios condicionará
la suspensión inmediata de su consumo.
El uso de AHO
es seguido de la aparición de hemorragias por deprivación
(reglas) durante la semana de descanso secuencial establecidos en
su toma, por lo tanto, no vamos a poder establecer
cuando, la mujer alcanza el cese de su capacidad reproductiva y
con ello desaparezca la posibilidad de quedar gestante, ya que estas
hemorragias por deprivación enmascaran la llegada de la menopausia.
Para valorar este extremo y poder aconsejar a la mujer hasta cuando
debe seguir usando AHO, podemos hacer uso de varias estrategias.
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Stop del tratamiento con AHO
•
Aparición síntomas
climatéricos
• Aparición
contraindicaciones
• Aparición efectos
secundarios graves
• Edad
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El
mejor marcador del cese de la función ovárica, es la
determinación analítica de los niveles plasmáticos
de FSH y estradiol, de manera que
cifras de FSH superiores a 40 u. y de estradiol inferiores a 20 mcg.,
nos indican que la mujer ha alcanzado esta etapa. Mientras la mujer
utilice
AHO los niveles hormonales referidos se van a encontrar influenciados
por el uso de los mismos, por lo tanto, para una correcta interpretación
de los resultados deberemos de suspender la ingesta de AHO por un
espacio de tiempo, antes de realizar la determinación hormonal,
o lo que resulta más sencillo y sobre todo más seguro,
realizar la determinación de estos niveles hormonales el último
día de la semana de descanso.
|
Cese
actividad ovárica
•
Determinación de niveles plasmáticos:
FSH
Estradiol
• Último día semana
descanso
|
|
La siguiente
cuestión que nos planteamos es cuando debemos realizar esta
valoración hormonal. Podemos tomar como referencia la edad
media de presentación de la menopausia en nuestro medio (49-50
años) y proceder a realizar el estudio cuando la mujer alcanza
esta edad, o antes, en el caso de que la mujer nos refiera la presencia
de sintomatología climatérica (menor lubricación
vaginal, episodios vasomotores, etc.) en la semana de descanso.
No siempre y
no en todos los centros donde se prescriben métodos anticonceptivos,
se disponen de medios técnicos para realizar este tipo de
estudios hormonales. En estos casos podemos mantener el uso de AHO
hasta que la mujer deje de presentar hemorragias por deprivación
(deje de reglar) en la semana de descanso, al haber alcanzado su
endometrio tal grado de atrofia que no responda a la estimulación
de los AHO.
|
Determinación
niveles plasmáticos FSH y estradiol
•
Cuando aparezca
sintomatología climatérica, en la semana de descanso
• A los 49-50 años
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|
Una vez confirmado
el final de su actividad ovárica, podemos plantearnos utilizar
durante el primer año tras la menopausia (período
de seguridad), otros métodos anticonceptivos alternativos
(espermicidas, etc.) que aunque de menor eficacia teórica,
son suficientes para realizar una anticoncepción segura en
este momento, en aquellas mujeres que no presenten sintomatología
climatérica ni factores de riesgo que recomienden el uso
de terapéutica hormonal sustitutiva. En caso contrario podemos
mantener el uso de AHO durante el año siguiente a la menopausia,
para proceder después al cambio por un tratamiento hormonal
sustitutivo en la postmenopausia, una vez garantizado el final de
su capacidad reproductiva y por lo tanto de la posibilidad de gestación.
VENTAJAS NO ANTICONCEPTIVAS DE LOS AHO DESPUÉS DE LOS
CUARENTA AÑOS
|
Post
cese actividad
ovárica
•
Stop AHO y otro método contraceptivo alternativo durante
el primer año
•
AHO 1 año post
menopausia
|
| Prevención
y tratamiento de hemorragias uterinas y/o anemias |
Ventajas
no anticonceptivas |
|
La presencia
de miomas y úteros hipertróficos que condicionan un
aumento de la pérdida menstrual en las mujeres por encima
de los cuarenta años es un hecho frecuente, condicionándose
una mayor frecuencia de anemia. En estas mujeres, los AHO de baja
dosis producen una disminución en la duración del
sangrado menstrual, con incremento de los marcadores hematimétricos
(hemoglobina, hematocrito), sin aumentar el tamaño uterino
(9,10).
Regularización
del ciclo
|
• Prevención y tratamiento
de hemorragias uterinas y/o anemias |
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Uno de los primeros
signos del inicio de los trastornos hormonales propios de la perimenopausia,
es la pérdida de la periodicidad de los
ciclos menstruales, presentándose tanto un posible acortamiento
como distanciamiento de los mismos. La utilización de AHO
consigue la normalización de las menstruaciones (6,9,11,12,13).
Disminución del riesgo de hiperplasias y cáncer de
endometrio (6,9,14)
|
•
Regularización del ciclo |
|
No se conoce
el mecanismo por el cual el uso de AHO produce dicha protección,
quizás el estado de pseudoatrofia del endometrio, secundario
a la utilización de AHO impide el desarrollo de hiperplasias,
o el cambio de susceptibilidad celular a carcinógenos, pueden
ser posibles responsables. Se ha demostrado que la toma de AHO durante
12 meses conlleva una reducción del 50% del riesgo para el
cáncer de endometrio, este efecto se mantiene al menos 15
anos tras la interrupción del tratamiento (15).
Disminución del riesgo de cáncer de ovario
(6,9)
|
•
Disminución del riesgo de hiperplasias y cáncer de endometrio |
|
La supresión
de la ovulación y de la secreción hipofisaria de gonadotropinas
que se produce con el uso de AHO, parece que puede tener cier ta
relación con la disminución del riesgo de presentar
cáncer de ovario (15).
Menor riesgo
de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
|
•
Disminución del riesgo de cáncer de ovario |
|
Las modificaciones
del moco cervical y la disminución del flujo menstrual debidos
al uso de AHO puede disminuir hasta un 50% el riesgo de padecer
EIP (15).
Prevención
de la aparición de sintomatología climatérica
|
•
Menor riesgo de
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) |
|
Se aprecia una
significativa reducción de los síntomas climatéricos
con el uso de AHO de baja dosis (11), por lo que es una buena alternativa
para el tratamiento sustitutivo en la perimenopausia (13,14,16,17).
Al prevenir estos trastornos, en especial los tráficos sobre
el aparato genital, se consigue una mejoría indirecta en
las relaciones sexuales.
Prevención de la osteoporosis
|
•
Prevención de la aparición de sintomatología
climatórica |
|
En épocas
cercanas a la menopausia, la menor producción ovárica
de estrógenos parece inducir la activación del recambio
óseo y una posterior disminución del contenido óseo
mineral, pudiendo producirse una importante pérdida ósea
incluso antes de la menopausia. la administración de un AHO
puede evitar la activación del metabolismo y la consiguiente
disminución de la densidad ósea, frenándose
la aparición clínica de osteoporosis (2,6,13,14,17,18,19,20,21).
Disminución del riesgo cardiovascular
|
•
Prevención de la
osteoporosis |
|
El tratamiento
hormonal con los estrógenos contenidos en los AHO es capaz
de revertir las modificaciones negativas del metabolismo lipídico
que la deficiencia estrogénica puede producir en este período
(22,23) y p or lo tanto modifica favorablemente el riesgo cardiovascular
(24,25).
Modificación del riesgo de cáncer de mama
|
•
Disminución del riesgo cardiovascular |
| La
relación entre el uso de AHO y el riesgo de aparición
de cáncer de mama es un hecho controvertido. Se discute en
este momento el posible efecto favorecedor de la aparición
de dicha neoplasia entre usuarias que han iniciado la toma antes del
primer embarazo y durante largos períodos de tiempo. Y por
contra se ha observado que para mujeres de 45-50 años en el
momento del diagnóstico, que inician su uso después
del nacimiento del primer hijo, hay un ligero descenso del riesgo
relativo de padecer la enfermedad, debido al mínimo influjo
que producen sobre la glándula mamaria una vez que ésta
ha terminado su ciclo de diferenciación y maduración
(14,26,27), Además con el uso de los preparados actuales, parece
producirse un menor efecto estimulador sobre la célula mamaria
de los gestágenos de tercera generación, así
como de las menores dosis de estrógenos (28). |
•
Modificación del riesgo de cáncer de mama |
|
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|
|
invitado 
