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Inicio > Área Científica > Manuales SEC > Manual de Anticoncepción Hormonal Oral

INDICE



Capítulo 1
Capítulo 2
Capítulo 3
Capítulo 4
Capítulo 5
Capítulo 6
Capítulo 7
Capítulo 8
Capítulo 9
Capítulo 10
Capítulo 11
Capítulo 12
Capítulo 13
Capítulo 14
Capítulo 15
Capítulo 16


Capítulo 17
Capítulo 18
Capítulo 19
Capítulo 20
Capítulo 21
Capítulo 22
Capítulo 23
Capítulo 24
Capítulo 25


Apéndice I
Apéndice II
Apéndice III
Apéndice IV

CAPÍTULO 14
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL
DESPUÉS DE LOS CUARENTA AÑOS I:
Introducción, sexualidad, fertilidad y gestación

"El peor enemigo de la salud de la mujeres la ignorancia"
J. De la Gándara

JOSÉ VICENTE GONZÁLEZ NAVARRO
JUAN ARAGÓN MARTÍNEZ
BLAS HERVÍAS VIVANCOS
FRANCISCA MARTÍNEZ SAN ANDRÉS
GARBIIJE SARRIUGARTE IRIGOIEN

INTRODUCCIÓN

La prescripción de un método anticonceptivo en la mujer que alcanza los últimos años de su vida reproductiva representa un reto especial para el médico. Intervienen muchos factores en la fisiología de la mujer en esta época, y son muchas las variables que complican la decisión de cuál es el método anticonceptivo más adecuado.

Hasta hace relativamente poco tiempo se excluían a las mujeres de más de treinta y cinco años de la utilización de contraconcepción hormonal oral (AHO), en base a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares. Hoy en día esta observación ha quedado desfasada debido a que se fundaba en hallazgos obtenidos en usuarias de AHO con altas dosis de estrógenos, no pudiendo extrapolarse los resultados a los actuales preparados, ni se tuvo en cuenta el efecto cardiovascular
del tabaco (1).

AHO y mujeres > 40 años

• Concepto perimenopausia
• Otros términos
• Características clínicas
• Fertilidad a las 40 años
• Sexualidad a los 40 años
• Embarazo a partir de los 40 años

Los cambios fisiológicos normales que se producen en la mujer antes de la menopausia van a aparecer de una manera lenta y progresiva a lo
largo de los años que la preceden, siendo difícil establecer de manera prospectiva el momento de su inicio cuál va a ser su cronología y cuando se alcanzará el final de su capacidad reproductiva.

Clásicamente la OMS utiliza los términos de perimenopausia o de climaterio para referirse a la época de tránsito desde el período fértil de la vida de la mujer al no fértil, designándolo como "un tiempo de duración variable antes de la menopausia, en el que aparecen los primeros síntomas de déficit estrogénico y como mínimo el año siguiente a la menopausia" (anexo n° 1).

Perimenopausia: concepto

OMS: "Tiempo de duración variable antes de la menopausia, en el que aparecen los primeros síntomas de déficit estrogénico y como mínimo el año siguiente a la menopausia"

Si la llegada de la menopausia la consideramos normal cuando ésta se produce después de los cuarenta y cinco años, y se acepta que los primeros cambios fisiológicos se inician unos cinco años antes de la aparición de la misma, podríamos cifrar los cuarenta años como el momento de inicio normal de este período de transición, y por lo tanto hacer sinónimo de "anticoncepción en la perimenopausia" la expresión de "anticoncepción después de los cuarenta años". Esta última, además de permitirnos establecer con toda claridad y de manera prospectiva de qué grupo de mujeres estamos hablando, carece de la connotación despectiva de los términos perimenopausia o climaterio que pueden producir cierto rechazo. En esta misma dirección se utilizan en la literatura otros términos similares como "anticoncepción en la mujer de mediana edad" (contraception for the middle age women) o "anticoncepción en la mujer mayor" (contraception for the older women) (anexo n° 2).


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE ESTE PERÍODO

 

Otros términos

• Contracepción a partir de los 40
• Contracepción en la mujer de mediana edad
• Contracepción mujer mayor

El hecho que centra los cambios que se producen en esta época de la vida de la mujer, es el paulatino declinar de la función ovárica. Se produce una lenta transición desde el desarrollo normal del folículo, con ciclos ovuladores y formación del cuerpo luteo normal (reglas regulares), hasta el fracaso definitivo de la función ovárica (amenorrea), pasando por fases intermedias con irregularidades del ciclo, defectos de la fase tutea, ciclos anovuladores, etc. (reglas irregulares).

Estos cambios no se producen siempre de una manera progresiva, sino que en muchas ocasiones son fluctuantes, de forma que la mujer puede no ovular un mes y sí hacerlo al ciclo siguiente, y por lo tanto alternar reglas irregulares con reglas normales.

• Aparición de irregularidad menstrual
• Alternancia ovulación-anovulación

El patrón hormonal en este período se caracteriza por un progresivo descenso de los niveles de estrógenos y progesterona, siendo general mente más precoz este último y por un aumento reactivo de los niveles de hormona folículo estimulante hipofisaria (FSH) (2) , como consecuencia de la disminución de la inhibina (folistatina producida
por las células de la granulosa ovárica que tiene una acción inhibidora sobre la FSH).

Estos cambios hormonales tienen una serie de repercusiones clínicas sobre la mujer:

• Aparición de alteraciones menstruales, tanto en la duración como en la frecuencia de las reglas, y actuando, bien en sentido de un aumento como en su disminución, pudiendo alternar estas alteraciones con reglas normales.

Modificaciones Hormonales

• Disminución función ovárica
• Patrón hormonal
ll estrógenos
ll progesterona
ll FSH

• En un primer momento y como consecuencia del descenso más precoz de los niveles de progesterona, se produce una situación de "hiperestronismo relativo", debido a la ausencia del efecto modulador que la progesterona ejerce frente a los estrógenos sobre los órganos diana. Este hecho puede condicionar la aparición de hiperplasias de endometrio, patología mamaria, endometriosis o miomas (2), procesos mucho más recuentes en esta edad.

• Con el declinar de la producción de estrógenos nos encontraremos con un "hipoestronismo absoluto" y como consecuencia del mismo con la aparición de las siguientes circunstancias:

1. Inicio de la presentación de sintomatología climatérica (trastornos tróficos genitales, vasomotores, anímicos, alteraciones del sueño, etc.). Uno de los más precoces en aparecer es la disminución de la lubricación vaginal y, por lo tanto, dispareunia secundaria, influyendo de manera muy negativa en sus relaciones sexuales, ya a edades relativamente tempranas. Algunos de estos síntomas pueden ser referidos por el 50% de las mujeres de esta edad, con la consiguiente pérdida de calidad de vida que ello conlleva.

Repercusiones Clínicas

• Alteraciones ciclo
Duración
Frecuencia

• Hiperestronismo relativo
Hiperplasia endometrio
Patología mamaria
Endometriosis
Miomas

• Hipoestronismo absoluto

2. Disminución de la masa ósea (osteoporosis). La menor producción estrogénica del ovario induce la activación del recambio óseo y una posterior disminución del contenido mineral óseo, pudiendo producirse una importante pérdida ósea, incluso antes de la menopausia. Entre los 40 y 50 años se pierde entre un 0.5 y un 1% de masa ósea al año, y hasta un 2% cuando existen alteraciones menstruales (3,4).

3. Aumento del riesgo cardiovascular, por la modificación de algunos de los factores de riesgo cardiovascular. Es evidente un aumento del peso, de la tensión arterial, de los niveles de glucemia (5), así como un deterioro del perfil lipídico (aumento de los niveles de colesterol, LDL y VLDL, con disminución de los HDL) (6,7,8,9) disminución de la actividad
fibrinolítica y del ejercicio. Todo lo cual condiciona la aparición de un mayor riesgo aterógeno.


FERTILIDAD A LOS CUARENTA AÑOS


Consecuencias del hipoestronismo

• Sintomatología
climatérica
• Disminución de la masa ósea
• Aumento del riesgo cardiovascular

De cara a tomar futuras decisiones anticonceptivas, muchas mujeres quieren conocer cual es su posibilidad de gestación en esta época de su vida, ya que esta circunstancia puede prolongarse hasta edades relativamente avanzadas. El récord de fertilidad espontánea publicado en EEUU se refiere a una mujer que parió a los 57años de edad (10).

Los datos recogidos en las estadísticas demográficas sobre la fertilidad después de los cuarenta años no reflejan necesariamente la fertilidad natural de estas mujeres, ya que generalmente evitan el embarazo. En Escocia en 1990 tan solo el 1% de los nacimientos se producían en madres de más de cuarenta años (10). En nuestro medio el número de nacimientos en mujeres de más de cuarenta años no alcanza el 2% de todos los partos. Stovall en 1991 cifró la fecundidad de la mujer de esta edad en un 14% (11). Para Taurelle una mujer de cuarenta y siete años, con relaciones sexuales esporádicas sin precauciones anticonceptivas, el riesgo de gestación es similar al de una mujer de treinta años de edad portadora de un DIU (12).

Es posible obtener una mejor idea de la fertilidad en este período partiendo de los datos obtenidos en estudios de fertilidad no natural. Así por ejemplo Trusell refiere un descenso en los éxitos tras inseminación artificial del 73% en mujeres de menos de treinta y cinco años a un 53.6% en las mayores de cuarenta años. Igualmente la media de ciclos de FIV para obtener éxito es de 2.4 en las mujeres de veinticinco años y de 4.6 en las de más de cuarenta.

Fertilidad a los 40 años

• Disminución de la fecundidad natural
• Baja tasa de natalidad
• Altas tasas de IVE

Este declinar en la fecundidad se debe además de a los trastornos menstruales comentados (mayor frecuencia de ciclos anovulatorios), a una menor capacidad de fecundación e implantación, a un mayor número de anomalías cromosómicas ovulares y por lo tanto a un mayor número de abortos espontáneos. La frecuente existencia de compañeros sexuales de edad más avanzada (y por lo tanto menos fértiles), una menor frecuencia de relaciones sexuales y la mayor probabilidad de presentar procesos intercurrentes como miomas o endometriosis, condiciona que las mujeres de más de cuarenta años tengan disminuida su capacidad reproductiva (13), pero como todavía mantienen la posibilidad de quedar embarazadas, seguirán necesitando el uso de métodos anticonceptivos.


SEXUALIDAD EN LOS CUARENTA AÑOS

Factores relacionados con baja fecundidad

• Ciclos anovtalatorios
• ll capacidad fecundación e
implantación
• Anomalías cromosómicas
ovulares
• Patología intercurrente
• ll fertilidad del varón

La sexualidad es una función del organismo que no debe confundirse con la reproducción. No se trata de una función vital, pero es una dimensión de la personalidad que refleja el bienestar de cada individuo en su papel de hombre o mujer y la necesidad de compartir una serie de vivencias, ya sean físicas, emocionales o intelectuales con otros seres humanos, tanto social como privadamente (14) . Si esto es cierto en cualquier momento de la vida de la mujer, aún adquiere una mayor relevancia en épocas en las cuales el embarazo generalmente no es deseado.

Desde los cuarenta años hasta la llegada de la menopausia, la mujer goza en general de excelente salud física y de una capacidad sexual relativamente libre de problemas (15). Muchas de ellas se han acostumbrado y adaptado bien a sus ciclos menstruales y han adquirido la experiencia necesaria para intensificar su reacción y la de su pareja. Además han alcanzado una mayor estabilidad emocional. Situaciones especiales como la formación de una nueva pareja, tras una separación o divorcio, ponen de manifiesto el mantenimiento o incluso un nuevo despertar de sus perspectivas sexuales.

Sexualidad > 40 años

Ventajas:
• Experiencia/
conocimiento pareja
• Mayor estabilidad
emocional

Es obvio que la edad influye en los aspectos biológicos de la sexualidad, tanto en la calidad como en la intensidad. La modificación más fre cuente es la disminución de la frecuencia de las relaciones sexuales, tras un máximo que se alcanza entre los veinte y veintinueve años (10). Wellings describe una media de cinco coitos/mes entre mujeres casadas de treinta años de edad, y de dos entre las casadas de más de cuarenta años (16). En este descenso en la frecuencia de las relaciones sexuales pueden influir muchos factores:

Sexualidad > 40 años

• ll frecuencia relaciones coitales

• La menopausia es una fuente de supersticiones. Muchas personas creen que son consecuencias inevitables: la pérdida del deseo, del
atractivo, la depresión segura, la aparición de síntomas físicos graves, la masculinización e incluso la pérdida de sus capacidades mentales. Sernice Neugarten apreció en sus estudios que los temores que rodean a la menopausia son más fuertes en algunas mujeres premenopausicas, que en aquellas que han alcanzado el final de su vida reproductiva, lo cual plantea la posibilidad de que las desventajas de la menopausia se exageren en la mente de mujeres que aún no han pasado por ella.

• Podemos encontrar un menor uso de métodos anticonceptivos eficaces por miedo a los posibles efectos secundarios, reaccionando la
mujer ante el temor a quedar embarazada con un rechazo a las relaciones sexuales.

• El inicio de la deficiencia estrogénica puede condicionar una menor lubricación vaginal, de manera que el coito resulte irritante, difícil e incluso doloroso.

Sexualidad > 40 años

Inconvenientes:
• Rutina/monotonía
• Temor embarazo
• Molestias, dolor
• Disminución deseo pareja

• Una mala experiencia sexual en épocas anteriores, disminuirá el interés de la mujer por seguir manteniéndose sexualmente activa.

• Es posible encontrar un menor deseo sexual en parejas con una larga historia en común, debido al efecto de la rutina, la monotonía y la falta de imaginación.

• Vivimos en una sociedad que idealiza la juventud y la belleza, esto puede llevar a la mujer al convencimiento de que ha perdido su atractivo sexual, y por lo tanto a evitar mantener relaciones sexuales.

• La frecuencia de relaciones sexuales de la mujer también está influenciada por la edad, la salud, el interés y el comportamiento de su pareja. Generalmente los varones son de mayor edad que la mujer y por lo tanto con una mayor frecuencia de trastornos, tanto de orden físico como psicológico.

Las relaciones sexuales después de los cuarenta años no deben ser pues peores que las mantenidas en épocas anteriores, pudiendo ser más satisfactorias, aunque menos frecuentes, especialmente si la mujer adopta y confía en un método anticonceptivo eficaz y seguro.


EMBARAZO EN MUJERES DE MÁS DE CUARENTA AÑOS

Sexualidad > 40 años

Factores que influyen:
• Edad
• Salud
• Aspectos biológicos
• Experiencias previas
• Interés de la pareja
• Edad de la pareja
• Formación de nueva pareja

Generalmente si un embarazo se produce cuando la mujer tiene más de cuarenta años, éste no es deseado. Muchos de ellos conducen a una IVE. Queda fuera de toda duda un importante incremento de las complicaciones obstétricas en estas gestaciones (abortos espontáneos, hemorragias ante y post-parto, hipertensión, diabetes, mayor número de malformaciones, mayor número de cesáreas, etc.), la morbilidad perinatal también aumenta (prematuridad, bajo peso al nacer, etc.).

Complicaciones Obstétricas

• ll abortos
• llhemorragias
• Diabetes

Especial importancia puede tener el aumento del riesgo de presentarse malformaciones fetales, debido a una anomalía cromosómica como consecuencia de una tendencia al aumento de la no disyunción meiótica durante la ovogénesis. El síndrome de Down es la anomalía autosómica más frecuente. El riesgo aumenta lentamente hasta los 31 años, de tal manera que a los 25 años es de 1/1.250, a los 32 de 1/800, a partir de esta edad, el riesgo se incrementa, siendo a los 35 años de 1/274, a los 40 de 1/79 y a los 49 de 1/8 (17). La frecuencia de otras trisomías autosómicas, como el síndrome de Edwards (trisomía 18) y el síndrome de Patau (trisomía 13), también aumenta su frecuencia con la edad de la madre, así como otras anomalías cromosómicas como es el síndrome de Klinefelter (XXY) (18).

Además de todos estos hechos no debemos olvidar las posibles consecuencias psicológicas, como es la interrupción de su vida laboral y alteración de su actividad social.

ll morbilidad perinatal
• ll síndrome de Down
• ll malformaciones fetales
• Prematuridad
• Bajo peso al nacer
No obstante y debido a los importantes cambios sociológicos actuales, habrá mujeres que no hayan completado sus deseos reproductivos y precisen de anticoncepción segura, eficaz y reversible, además de un consejo reproductivo ponderado, no alarmista ni moralista. Existen evidencias de que el embarazo en mujeres de más de cuarenta años, con buen estado de salud general inicial y el adecuado control pre y perinatal puede proporcionar resultados muy aceptables (19).

No cumplidos deseos reproductivos

• Anticoncepción reversible
• Consejo preconcepcional

ANEXO 1

PERIMENOPAUSIA / CLIMATERIO

• Del griego "Klimakter", que significa escalón.
• Período entre el final de la fase reproductiva y el comienzo de la senilidad.
• Período crítico en la vida de la mujer en el que se produce algún cambio en el organismo.
(Chambers's twentieth century dictionary)
• Síndrome de cambios endocrinos, somáticos y psíquicos, que dan pie al final de la vida reproductiva de la mujer.
(Dorland's illustrated medical dictionary)
• Período de la vida de la mujer que abarca desde el inicio de los transtornos menstruales hasta un año después de la menopausia.
• Tiempo de duración variable antes de la menopausia, en el aparecen los primeros síntomas de déficit estrogénico y como mínimo el año siguiente a la menopausia.
(OMS)


ANEXO 2

MENOPAUSIA

• Interrupción natural de la menstruación de la mujer, aproximadamente entre los cuarenta y cinco y los cincuenta y cinco años. Época de la vida de la mujer en que deja de presentarse la menstruación.
(Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española)
• Cese permanente de la menstruación, secundario a la pérdida de la función hormonal ovárica.
(OMS)
• Última regla gobernada por la función hormonal ovárica.
(FIGO)
• Cese fisiológico del flujo menstrual.
(Marañón 1924)
• Cese permanente de la menstruacción.
(1 Congreso de la Sociedad Internacional de Menopausia 1976)


BIBLIOGRAFÍA

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2:811-813, 1993.
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