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CAPÍTULO
14
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL
DESPUÉS DE LOS CUARENTA AÑOS I:
Introducción, sexualidad, fertilidad y gestación
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"El
peor enemigo de la salud de la mujeres la ignorancia"
J. De la Gándara
JOSÉ
VICENTE GONZÁLEZ NAVARRO
JUAN ARAGÓN MARTÍNEZ
BLAS HERVÍAS VIVANCOS
FRANCISCA MARTÍNEZ SAN ANDRÉS
GARBIIJE SARRIUGARTE IRIGOIEN
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| INTRODUCCIÓN |
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La prescripción
de un método anticonceptivo en la mujer que alcanza los últimos
años de su vida reproductiva representa un reto especial
para el médico. Intervienen muchos factores en la fisiología
de la mujer en esta época, y son muchas las variables que
complican la decisión de cuál es el método
anticonceptivo más adecuado.
Hasta hace relativamente
poco tiempo se excluían a las mujeres de más de treinta
y cinco años de la utilización de contraconcepción
hormonal oral (AHO), en base a un mayor riesgo de complicaciones
cardiovasculares. Hoy en día esta observación ha quedado
desfasada debido a que se fundaba en hallazgos obtenidos en usuarias
de AHO con altas dosis de estrógenos, no pudiendo extrapolarse
los resultados a los actuales preparados, ni se tuvo en cuenta el
efecto cardiovascular
del tabaco (1).
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AHO
y mujeres > 40 años
•
Concepto perimenopausia
• Otros términos
• Características clínicas
• Fertilidad a las 40 años
• Sexualidad a los 40 años
• Embarazo a partir de los 40 años
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Los cambios
fisiológicos normales que se producen en la mujer antes de
la menopausia van a aparecer de una manera lenta y progresiva a
lo
largo de los años que la preceden, siendo difícil
establecer de manera prospectiva el momento de su inicio cuál
va a ser su cronología y cuando se alcanzará el final
de su capacidad reproductiva.
Clásicamente
la OMS utiliza los términos de perimenopausia o de climaterio
para referirse a la época de tránsito desde el período
fértil de la vida de la mujer al no fértil, designándolo
como "un tiempo de duración variable antes de la menopausia,
en el que aparecen los primeros síntomas de déficit
estrogénico y como mínimo el año siguiente
a la menopausia" (anexo n° 1).
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Perimenopausia:
concepto
OMS:
"Tiempo de duración variable antes de la menopausia,
en el que aparecen los primeros síntomas de déficit
estrogénico y como mínimo el año siguiente
a la menopausia"
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Si la llegada
de la menopausia la consideramos normal cuando ésta se produce
después de los cuarenta y cinco años, y se acepta
que los primeros cambios fisiológicos se inician unos cinco
años antes de la aparición de la misma, podríamos
cifrar los cuarenta años como el momento de inicio normal
de este período de transición, y por lo tanto hacer
sinónimo de "anticoncepción en la perimenopausia"
la expresión de "anticoncepción después
de los cuarenta años". Esta última, además
de permitirnos establecer con toda claridad y de manera prospectiva
de qué grupo de mujeres estamos hablando, carece de la connotación
despectiva de los términos perimenopausia o climaterio que
pueden producir cierto rechazo. En esta misma dirección se
utilizan en la literatura otros términos similares como "anticoncepción
en la mujer de mediana edad" (contraception for the middle
age women) o "anticoncepción en la mujer mayor"
(contraception for the older women) (anexo n°
2).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE ESTE PERÍODO
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Otros
términos
•
Contracepción a partir de los 40
• Contracepción en la mujer de mediana edad
• Contracepción mujer mayor
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El hecho que
centra los cambios que se producen en esta época de la vida
de la mujer, es el paulatino declinar de la función ovárica.
Se produce una lenta transición desde el desarrollo normal
del folículo, con ciclos ovuladores y formación del
cuerpo luteo normal (reglas regulares), hasta el fracaso definitivo
de la función ovárica (amenorrea), pasando por fases
intermedias con irregularidades del ciclo, defectos de la fase tutea,
ciclos anovuladores, etc. (reglas irregulares).
Estos cambios
no se producen siempre de una manera progresiva, sino que en muchas
ocasiones son fluctuantes, de forma que la mujer puede no ovular
un mes y sí hacerlo al ciclo siguiente, y por lo tanto alternar
reglas irregulares con reglas normales.
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•
Aparición de irregularidad menstrual
• Alternancia ovulación-anovulación |
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El patrón
hormonal en este período se caracteriza por un progresivo
descenso de los niveles de estrógenos y progesterona, siendo
general mente más precoz este último y por un aumento
reactivo de los niveles de hormona folículo estimulante hipofisaria
(FSH) (2) , como consecuencia de la disminución de la inhibina
(folistatina producida
por las células de la granulosa ovárica que tiene
una acción inhibidora sobre la FSH).
Estos cambios
hormonales tienen una serie de repercusiones clínicas sobre
la mujer:
• Aparición
de alteraciones menstruales, tanto en la duración como en
la frecuencia de las reglas, y actuando, bien en sentido de un aumento
como en su disminución, pudiendo alternar estas alteraciones
con reglas normales.
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Modificaciones
Hormonales
•
Disminución función ovárica
• Patrón hormonal
ll estrógenos
ll progesterona
ll FSH
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• En un
primer momento y como consecuencia del descenso más precoz
de los niveles de progesterona, se produce una situación
de "hiperestronismo relativo", debido a la ausencia del
efecto modulador que la progesterona ejerce frente a los estrógenos
sobre los órganos diana. Este hecho puede condicionar la
aparición de hiperplasias de endometrio, patología
mamaria, endometriosis o miomas (2), procesos mucho más recuentes
en esta edad.
• Con el
declinar de la producción de estrógenos nos encontraremos
con un "hipoestronismo absoluto" y como consecuencia del
mismo con la aparición de las siguientes circunstancias:
1. Inicio de
la presentación de sintomatología climatérica
(trastornos tróficos genitales, vasomotores, anímicos,
alteraciones del sueño, etc.). Uno de los más precoces
en aparecer es la disminución de la lubricación vaginal
y, por lo tanto, dispareunia secundaria, influyendo de manera muy
negativa en sus relaciones sexuales, ya a edades relativamente tempranas.
Algunos de estos síntomas pueden ser referidos por el 50%
de las mujeres de esta edad, con la consiguiente pérdida
de calidad de vida que ello conlleva.
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Repercusiones
Clínicas
•
Alteraciones ciclo
Duración
Frecuencia
•
Hiperestronismo relativo
Hiperplasia endometrio
Patología mamaria
Endometriosis
Miomas
•
Hipoestronismo absoluto
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2. Disminución
de la masa ósea (osteoporosis). La menor producción
estrogénica del ovario induce la activación del recambio
óseo y una posterior disminución del contenido mineral
óseo, pudiendo producirse una importante pérdida ósea,
incluso antes de la menopausia. Entre los 40 y 50 años se
pierde entre un 0.5 y un 1% de masa ósea al año, y
hasta un 2% cuando existen alteraciones menstruales (3,4).
3. Aumento del
riesgo cardiovascular, por la modificación de algunos de
los factores de riesgo cardiovascular. Es evidente un aumento del
peso, de la tensión arterial, de los niveles de glucemia
(5), así como un deterioro del perfil lipídico (aumento
de los niveles de colesterol, LDL y VLDL, con disminución
de los HDL) (6,7,8,9) disminución de la actividad
fibrinolítica y del ejercicio. Todo lo cual condiciona la
aparición de un mayor riesgo aterógeno.
FERTILIDAD A LOS CUARENTA AÑOS
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Consecuencias del hipoestronismo
•
Sintomatología
climatérica
• Disminución de la masa ósea
• Aumento del riesgo cardiovascular
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De cara a tomar
futuras decisiones anticonceptivas, muchas mujeres quieren conocer
cual es su posibilidad de gestación en esta época
de su vida, ya que esta circunstancia puede prolongarse hasta edades
relativamente avanzadas. El récord de fertilidad espontánea
publicado en EEUU se refiere a una mujer que parió a los
57años de edad (10).
Los datos recogidos
en las estadísticas demográficas sobre la fertilidad
después de los cuarenta años no reflejan necesariamente
la fertilidad natural de estas mujeres, ya que generalmente evitan
el embarazo. En Escocia en 1990 tan solo el 1% de los nacimientos
se producían en madres de más de cuarenta años
(10). En nuestro medio el número de nacimientos en mujeres
de más de cuarenta años no alcanza el 2% de todos
los partos. Stovall en 1991 cifró la fecundidad de la mujer
de esta edad en un 14% (11). Para Taurelle una mujer de cuarenta
y siete años, con relaciones sexuales esporádicas
sin precauciones anticonceptivas, el riesgo de gestación
es similar al de una mujer de treinta años de edad portadora
de un DIU (12).
Es posible obtener
una mejor idea de la fertilidad en este período partiendo
de los datos obtenidos en estudios de fertilidad no natural. Así
por ejemplo Trusell refiere un descenso en los éxitos tras
inseminación artificial del 73% en mujeres de menos de treinta
y cinco años a un 53.6% en las mayores de cuarenta años.
Igualmente la media de ciclos de FIV para obtener éxito es
de 2.4 en las mujeres de veinticinco años y de 4.6 en las
de más de cuarenta.
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Fertilidad
a los 40 años
•
Disminución de la fecundidad natural
• Baja tasa de natalidad
• Altas tasas de IVE
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Este declinar
en la fecundidad se debe además de a los trastornos menstruales
comentados (mayor frecuencia de ciclos anovulatorios), a una menor
capacidad de fecundación e implantación, a un mayor
número de anomalías cromosómicas ovulares y
por lo tanto a un mayor número de abortos espontáneos.
La frecuente existencia de compañeros sexuales de edad más
avanzada (y por lo tanto menos fértiles), una menor frecuencia
de relaciones sexuales y la mayor probabilidad de presentar procesos
intercurrentes como miomas o endometriosis, condiciona que las mujeres
de más de cuarenta años tengan disminuida su capacidad
reproductiva (13), pero como todavía mantienen la posibilidad
de quedar embarazadas, seguirán necesitando el uso de métodos
anticonceptivos.
SEXUALIDAD EN LOS CUARENTA AÑOS
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Factores
relacionados con baja fecundidad
•
Ciclos anovtalatorios
• ll capacidad fecundación e
implantación
• Anomalías cromosómicas
ovulares
• Patología intercurrente
• ll fertilidad del varón
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La sexualidad
es una función del organismo que no debe confundirse con
la reproducción. No se trata de una función vital,
pero es una dimensión de la personalidad que refleja el bienestar
de cada individuo en su papel de hombre o mujer y la necesidad de
compartir una serie de vivencias, ya sean físicas, emocionales
o intelectuales con otros seres humanos, tanto social como privadamente
(14) . Si esto es cierto en cualquier momento de la vida de la mujer,
aún adquiere una mayor relevancia en épocas en las
cuales el embarazo generalmente no es deseado.
Desde los cuarenta
años hasta la llegada de la menopausia, la mujer goza en
general de excelente salud física y de una capacidad sexual
relativamente libre de problemas (15). Muchas de ellas se han acostumbrado
y adaptado bien a sus ciclos menstruales y han adquirido la experiencia
necesaria para intensificar su reacción y la de su pareja.
Además han alcanzado una mayor estabilidad emocional. Situaciones
especiales como la formación de una nueva pareja, tras una
separación o divorcio, ponen de manifiesto el mantenimiento
o incluso un nuevo despertar de sus perspectivas sexuales.
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Sexualidad
> 40 años
Ventajas:
• Experiencia/
conocimiento pareja
• Mayor estabilidad
emocional
|
| Es
obvio que la edad influye en los aspectos biológicos de la
sexualidad, tanto en la calidad como en la intensidad. La modificación
más fre cuente es la disminución de la frecuencia de
las relaciones sexuales, tras un máximo que se alcanza entre
los veinte y veintinueve años (10). Wellings describe una media
de cinco coitos/mes entre mujeres casadas de treinta años de
edad, y de dos entre las casadas de más de cuarenta años
(16). En este descenso en la frecuencia de las relaciones sexuales
pueden influir muchos factores: |
Sexualidad
> 40 años
•
ll frecuencia relaciones coitales
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• La menopausia
es una fuente de supersticiones. Muchas personas creen que son consecuencias
inevitables: la pérdida del deseo, del
atractivo, la depresión segura, la aparición de síntomas
físicos graves, la masculinización e incluso la pérdida
de sus capacidades mentales. Sernice Neugarten apreció en
sus estudios que los temores que rodean a la menopausia son más
fuertes en algunas mujeres premenopausicas, que en aquellas que
han alcanzado el final de su vida reproductiva, lo cual plantea
la posibilidad de que las desventajas de la menopausia se exageren
en la mente de mujeres que aún no han pasado por ella.
• Podemos
encontrar un menor uso de métodos anticonceptivos eficaces
por miedo a los posibles efectos secundarios, reaccionando la
mujer ante el temor a quedar embarazada con un rechazo a las relaciones
sexuales.
• El inicio
de la deficiencia estrogénica puede condicionar una menor
lubricación vaginal, de manera que el coito resulte irritante,
difícil e incluso doloroso.
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Sexualidad
> 40 años
Inconvenientes:
• Rutina/monotonía
• Temor embarazo
• Molestias, dolor
• Disminución deseo pareja
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|
• Una mala
experiencia sexual en épocas anteriores, disminuirá
el interés de la mujer por seguir manteniéndose sexualmente
activa.
• Es posible
encontrar un menor deseo sexual en parejas con una larga historia
en común, debido al efecto de la rutina, la monotonía
y la falta de imaginación.
• Vivimos
en una sociedad que idealiza la juventud y la belleza, esto puede
llevar a la mujer al convencimiento de que ha perdido su atractivo
sexual, y por lo tanto a evitar mantener relaciones sexuales.
• La frecuencia
de relaciones sexuales de la mujer también está influenciada
por la edad, la salud, el interés y el comportamiento de
su pareja. Generalmente los varones son de mayor edad que la mujer
y por lo tanto con una mayor frecuencia de trastornos, tanto de
orden físico como psicológico.
Las relaciones
sexuales después de los cuarenta años no deben ser
pues peores que las mantenidas en épocas anteriores, pudiendo
ser más satisfactorias, aunque menos frecuentes, especialmente
si la mujer adopta y confía en un método anticonceptivo
eficaz y seguro.
EMBARAZO EN MUJERES DE MÁS DE CUARENTA AÑOS
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Sexualidad
> 40 años
Factores
que influyen:
• Edad
• Salud
• Aspectos biológicos
• Experiencias previas
• Interés de la pareja
• Edad de la pareja
• Formación de nueva pareja
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| Generalmente
si un embarazo se produce cuando la mujer tiene más de cuarenta
años, éste no es deseado. Muchos de ellos conducen a
una IVE. Queda fuera de toda duda un importante incremento de las
complicaciones obstétricas en estas gestaciones (abortos espontáneos,
hemorragias ante y post-parto, hipertensión, diabetes, mayor
número de malformaciones, mayor número de cesáreas,
etc.), la morbilidad perinatal también aumenta (prematuridad,
bajo peso al nacer, etc.). |
Complicaciones
Obstétricas
•
ll abortos
• llhemorragias
• Diabetes
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|
Especial importancia
puede tener el aumento del riesgo de presentarse malformaciones
fetales, debido a una anomalía cromosómica como consecuencia
de una tendencia al aumento de la no disyunción meiótica
durante la ovogénesis. El síndrome de Down es la anomalía
autosómica más frecuente. El riesgo aumenta lentamente
hasta los 31 años, de tal manera que a los 25 años
es de 1/1.250, a los 32 de 1/800, a partir de esta edad, el riesgo
se incrementa, siendo a los 35 años de 1/274, a los 40 de
1/79 y a los 49 de 1/8 (17). La frecuencia de otras trisomías
autosómicas, como el síndrome de Edwards (trisomía
18) y el síndrome de Patau (trisomía 13), también
aumenta su frecuencia con la edad de la madre, así como otras
anomalías cromosómicas como es el síndrome
de Klinefelter (XXY) (18).
Además
de todos estos hechos no debemos olvidar las posibles consecuencias
psicológicas, como es la interrupción de su vida laboral
y alteración de su actividad social.
|
ll
morbilidad perinatal
• ll síndrome de Down
• ll malformaciones fetales
• Prematuridad
• Bajo peso al nacer |
| No
obstante y debido a los importantes cambios sociológicos actuales,
habrá mujeres que no hayan completado sus deseos reproductivos
y precisen de anticoncepción segura, eficaz y reversible, además
de un consejo reproductivo ponderado, no alarmista ni moralista. Existen
evidencias de que el embarazo en mujeres de más de cuarenta
años, con buen estado de salud general inicial y el adecuado
control pre y perinatal puede proporcionar resultados muy aceptables
(19). |
No
cumplidos deseos reproductivos
•
Anticoncepción reversible
• Consejo preconcepcional
|
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ANEXO
1
PERIMENOPAUSIA
/ CLIMATERIO
• Del griego
"Klimakter", que significa escalón.
• Período entre el final de la fase reproductiva y el
comienzo de la senilidad.
• Período crítico en la vida de la mujer en el
que se produce algún cambio en el organismo.
(Chambers's twentieth century dictionary)
• Síndrome de cambios endocrinos, somáticos y
psíquicos, que dan pie al final de la vida reproductiva de
la mujer.
(Dorland's illustrated medical dictionary)
• Período de la vida de la mujer que abarca desde el
inicio de los transtornos menstruales hasta un año después
de la menopausia.
• Tiempo de duración variable antes de la menopausia,
en el aparecen los primeros síntomas de déficit estrogénico
y como mínimo el año siguiente a la menopausia.
(OMS)
ANEXO 2
MENOPAUSIA
• Interrupción
natural de la menstruación de la mujer, aproximadamente entre
los cuarenta y cinco y los cincuenta y cinco años. Época
de la vida de la mujer en que deja de presentarse la menstruación.
(Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española)
• Cese permanente de la menstruación, secundario a la
pérdida de la función hormonal ovárica.
(OMS)
• Última regla gobernada por la función hormonal
ovárica.
(FIGO)
• Cese fisiológico del flujo menstrual.
(Marañón 1924)
• Cese permanente de la menstruacción.
(1 Congreso de la Sociedad Internacional de Menopausia 1976)
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19. Martínez F. y Cabrera P. Riesgos del embarazo en la mujer
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invitado 
