"Lo
esencial es invisible"
A. Saint Exuperie
ANGELS RAMÍREZ
HIDALGO
RAFAEL SÁNCHEZ BORREGO
XOSÉ A. VIDAL PAN
|
|
| INTRODUCCIÓN |
|
| La
intercepción postcoital (IPC) es un método de control
de la fecundidad. La IPC tiene por objetivo prevenir la implantación
del blastocisto en el útero, en el caso de que se haya producido
fecundación. La IPC se puede realizar a través de diferentes
medios, farmacológicos o no, siendo uno de ellos los estroprogestágenos. |
Intercepción
postcoital
(IPC)
Prevenir
implantación de blastocisto
|
La
fecundidad se puede controlar actuando antes o después de la
fecundación y antes o después de la implantación.
En los capítulos precedentes se han desarrollado distintos
aspectos de los anticonceptivos hormonales orales estroprogestagénicos
que se usan habitualmente en ciclos de toma de 21 días para
evitar la fecundación.
Aquí se expondrá un uso diferente de esos fármacos.
Algunos de los estroprogestágenos citados, administrados en
dosis más elevadas un
solo día tras un coito no protegido, pueden prevenir la implantación.
La particularidad de la IPC reside en su forma y momento de uso. |
•
Uso de estroprogestativos
• Tras coito no protegido
• Peculiaridad del momento de uso |
| Este
método, siguiendo la terminología anglosajona ("emergency
contraception"), es conocido también bajo el nombre de
contracepción o anticoncepción de emergencia, pero estos
términos se ajustan mal ya sea al concepto en sí, ya
sea al léxico castellano. En castellano la traducción
para "contraception" es anticoncepción (1). El término
anticoncepción se refiere a la prevención de la fecundación,
mientras que en el caso de la IPC de lo que se trata es de prevenir
la implantación del óvulo, si es que éste ha
sido fecundado (2). Finalmente hay que pensar que se trata de una
emergencia de carácter relativo, puesto que el plazo de actuación
se extiende durante 72 horas después de acaecido el coito.
Por eso, menos adecuada aún resulta la denominación
píldora del día siguiente ("morning-afterpill"). |
"Emergency
contraception"
•
Anticoncepción:
prevención de la
fecundación
•
Intercepción: Prevención
de la implantación
|
Puede
parecer obvio aquí recordar que el objetivo de un programa
de planificación familiar y sexualidad es que toda persona
pueda,
libre y responsablemente, decidir tener o no hijos, cuántos
y con qué intervalo, y cómo gozar de su sexualidad,
a través de la promoción de la salud reproductiva. En
un programa de planificación familiar y sexualidad, se trata
pues de implementar actividades preventivas para llegar a un objetivo
que supone la culminación de un proceso personal y colectivo. |
•
Salud reproductiva
•
Actividades preventivas
|
| Los
procesos que implican cambios de conducta no son lineales, por eso
hay que admitir que por muchos esfuerzos que se realicen en materia
de prevención, siempre habrá algunas personas con algún
tipo de dificultad para asumirlos objetivos de prevención en
la forma deseable. Pero por otra parte, es importante poner el acento
en las capacidades que esas mismas personas muestran. Así,
el que una persona recurra en busca de una posible solución
después de una situación de riesgo de embarazo puede
ser un ejemplo. |
•
No todos asumen
correctamente las actividades preventivas
|
| La
IPC contribuye a la prevención de embarazos no deseados, resultando
un recurso terapéutico de gran utilidad, mientras se llega
a objetivos globales que, por otra parte, exceden al ámbito
médico. Los objetivos globales referidos han de ser de orden
sociosanitario, han de incluir buenos niveles y una equilibrada distribución
de la educación sanitaria y, además han de llevar al
desarrollo de la capacidad de autocuidado de las personas. |
•
La IPC puede llegar a ser un recurso terapéutico MUY ÚTIL |
| Está
indicado recurrir a IPC en los casos de encuentro sexual con coito
no protegido, o de fallo percibido del anticonceptivo que habitual
mente se utiliza. También en situaciones especiales como son:
la violación, las relaciones bajo influencia de alcohol u otras
drogas, el incesto, relaciones fuera de la pareja habitual, ciertas
deficiencias mentales o el uso reciente de teratógenos (drogas,
vacunas vivas). |
Uso
de la IPC
•
Coito no protegido
• Mal uso de otro método
• Violación
• Otros
|
|
Todo profesional
sanitario debe tomar en consideración una demanda de IPC
porque, ocasionalmente, cualquier mujer con riesgo de embarazo no
deseado puede necesitar de este método. Conviene que se conozca
y se dé a conocer el método acompañado del
mensaje que, siendo un recurso de emergencia, no necesariamente
implica una atención urgente pues se puede administrar a
lo largo de tres días sin perjuicio en el efecto.
BASES CIENTÍFICAS
|
• Todo profesional sanitario debe de conocer la IPC |
| Se
considera que la probabilidad de embarazo para una mujer que haya
tenido un coito sin protección varía entre 20 y 42%
a mitad de ciclo, mientras que en cualquier otro momento del ciclo
esa probabilidad sería sólo del 5% (3-5). |
Bases
•
Riesgo de gestación
|
| La
fecundación es un proceso que se da en la porción ampular
de la trompa y que finaliza con la fusión de los pronúcleos
femenino y masculino. Cabe la posibilidad de detectar la ovulación,
pero no se puede predecir el desencadenamiento de la implantación
del blastocisto. Se sabe que la implantación sólo se
dará en uno de cada cinco ciclos menstruales, incluso en el
caso de parejas fértiles que estén intentando obtener
un embarazo. De ello se deduce que, si se usa IPC, por haberse producido
un coito sin protección, no va a haber diana para el tratamiento
en cuatro de cada cinco ciclos, pero sí pueden aparecer otros
efectos concomitantes. |
•
Fecundación
•
Implantación
|
| La
IPC que hoy conocemos empezó a implantarse a principios de
los años 70. |
•
La IPC se inicia en los 70 |
| Desde
1963 en que Morris empezara a experimentar métodos de IPC farmacológica
en animales, se han realizado intentos de diversa índole con
fines de IPC y/o contragestión. |
Momentos
de actuación en la intercepción |
|
Se ha tratado
de actuar sobre los distintos momentos y elementos que intervienen
en la fecundación y la implantación (capacitación
y migración de los espermatozoides, transporte tubárico,
fertilización, función luteínica, implantación
y viabilidad embrionaria) ello explica la multitud y diversidad
de recursos que han ido apareciendo en la literatura, e incluso
la dificultad de establecer comparaciones rigurosas entre unos y
otros.
Pronto la investigación
tomó dos vías: la búsqueda de métodos
con acción postcoital pero que además tuviesen acción
anticonceptiva posterior y, la de métodos puramente postcoitales
o postcoitales y anticonceptivos.
En la primera
se englobarían los progestágenos a dosis altas: en
1973 Kesseru, Larranaga y Parada utilizaron levonorgestrel (LNG).
En 1974 Mischler y otros utilizaron acetato de quingestanol.
|
•
Métodos con acción poscoital
• Métodos postcoitales anticonceptivos
|
|
Y también
en ese primer apartado se englobaría el dispositivo intrauterino
(DIU) que Lippes, Malik y Tatum usaron en 1976.
En la segunda
vía se englobarían:
|
•
Progestágenos
• DIU |
| 1)
Los estrógenos naturales: en 1964 Haspels inició el
uso de altas dosis de etinilestradiol (EE) como IPC. |
•
Estrógenos |
|
2) Los estrógenos
sintéticos: en 1969 Morris y van Wagenen empezaron a utilizar
el dietilestilbestrol, que siguió utilizándose hasta
1979 en que Shapiro dio la voz de alarma en relación a los
efectos cancerígenos y teratogénicos que el uso de
dicho compuesto conlleva.
3) Los estrógenos
conjugados: en 1978 Notelovitz y Bard.
|
•
Dietilestilbestrol
Teratogenicidad |
| 4)
Los progestágenos solos: en 1981 Hu y Lei publicaron sus trabajos
con noretisterona, méto do que en China denominan píldora
vacacional. |
•
En China
Píldora vacacional |
5)
Están también las fórmulas combinadas: en 1974
Yuzpe empezó sus trabajos, en este caso con estroprogestágenos
combinados. En 1977 y
1982 publicó trabajos en que la dosis total aparecía
notablemente disminuida. |
•
Estroprogestativos
combinados |
|
En 1980 Dixon
y otros utilizaron etinilestradiol con estrógenos conjugados.
Además
se han realizado otras aproximaciones farmacológicas a la
IPC:
|
|
|
• En 1981
Barbieri habló de la aplicación del danazol como IPC
y en 1983 Rowlands y otros publicaron sus primeros resultados.
• Con esteroides
antiprogesterona: en 1976 Azadian-Boulanger y otros con etilnorgestrienona
(R2323). Y posteriormente en 1982 Herrmann y otros con Mifepristona
(RU486).
• Con análogos
agonistas de LHRH: en 1982 Sheehan, Casper y Yen con triptorelina.
Y posteriormente en 1983 Lemay y otros con buserelina.
ESTADO ACTUAL
|
•
Otros productos:
Danazol
Antigestágenos
Análogos
GnRH
|
| Por
razones prácticas surgió la necesidad de un consenso
que culminó con el Manifiesto de Consenso en Anticoncepción
de Emergencia de Bellagio (1995) (6). Desde agosto de 1996, el Consortium
for Emergency Contraception trata de convertir la IPC en un recurso
estándar en todo el mundo (7) . Dicho consorcio lo constituyen
siete organizaciones que trabajan en el campo de la salud reproductora:
Concept Foundation, International Planned Porenthood Federation,
Pacific Institute for Women's Health, Pathfinder International, Population
Council, Program for Appropriate Technology in Health, WHO Special
Programme of Research Training in Human Reproduction. |
Consenso
en
Anticoncepción de
Emergencia
Organizaciones
Internacionales
Mecanismo
de acción de la IPC Hormonal
|
| El
mecanismo de acción para IPC-Hormonal no es bien conocido,
parece que se altera la función del cuerpo lúteo por
descenso de los niveles de estrógenos y progesterona con un
desarrollo asincrónico subsiguiente de los componentes epitelial
y estrómico del endometrio, cuya contractilidad sería
fundamental para el mantenimiento del embarazo (2,8). Hay variedades
en la respuesta según en qué fase del ciclo se administre
el tratamiento y también hay variaciones individuales. |
•Sobre
el endometrio |
|
Atendiendo a
que la medicación se utiliza antes de que se produzca la
implantación y que actúa sobre un grupo celular pluripotencial,
se teoriza con la ley del todo o nada: el blastocisto es virtualmente
resistente, caso de no serlo se destruiría por completo (9)
. Pero eso no significa que ese grupo celular sea autárquico
pues tiene intercambio con su entorno, al que modifica y por el
que puede ser modificado. Hay que concluir diciendo que, en base
a los datos actuales, no hay evidencia de que esta medicación
sea teratogénica.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
Como para cualquier
acto médico se impone una valoración previa. Está
indicado el uso de IPC si una mujer lo solicita tras un coito sin
protección, que entrañe riesgo de embarazo, por haber
sucedido en la fase fértil de la mujer.
Se define como
fase fértil la fase media de un ciclo regular. Siendo un
ciclo regular el que no presenta oscilaciones mayores que +-5 días,
entre ciclo y ciclo. La mitad del ciclo es la cifra que resulta
de restar 14 días al número de días de un ciclo
medio, +-3 días (10).
|
•Sobre
el blastocisto
Valoración
previa
Fase
fértil
|
|
Para la IPC
de carácter hormonal (IPC-H), la mujer debe estar dentro
de las 72 horas inmediatas al coito sin protección (3 días)
y no presentar
contraindicaciones absolutas. Si ha pasado más tiempo existe,
hasta las 120 horas, la posibilidad de insertar un dispositivo intrauterino;
pero esta opción no se desarrollará en este texto.
La IPC-H es
un recurso de muy fácil utilización, no obstante conviene
huir de la banalización y elaborar una anamnesis localizada
cuida dosa (tabla
n° 1), lo que facilitará el éxito del tratamiento
y permitirá discernir eventuales dificultades, en la protección
anticonceptiva habitual u otras situaciones de riesgo, que aconsejen
citar a la mujer a posteriori para tratar de resolverlas.
|
IPC
Hormonal
Antes
de 72 horas postcoito
Recomendaciones
• Valoración previa
• Fase fértil
• Fácil utilización
• Anamnesis localizada
• Detección situaciones riesgo
|
| Siempre
hay que descartar la posibilidad de embarazo previo; que efectivamente
se esté en período de riesgo de concepción o
que hayan pasado por alto a la valoración subjetiva de la/los
consultante/s otras situaciones de riesgo. Estas situaciones pueden
ser, el haber mantenido relaciones sin protección durante la
menstruación o en el postmenstruo inmediato (en una mujer de
ciclos menstruales cortos), el uso de "coitus interruptus",
especialmente en el caso de jóvenes u hombres con escaso hábito
de uso del mismo, embarazo previo por fallo de ese método.
Todo ello siempre que se esté dentro del posible tiempo de
actuación terapéutica. Preguntar por el método
habitual de anticoncepción utilizado y más concretamente
por el empleado en ese ciclo, perfilará el grado de alarma
real de la situación actual y futura. Averiguar si hay medicación
en curso o existe patología de importancia acabará de
definir si existe o no alguna contraindicación o, si se debe
pautar o recomendar alguna precaución. |
•
Descartar gestación previa
•
Confirmar que se está en plazo
•
Descartar contraindicación
|
| A
algunos profesionales les resulta muy difícil atender la demanda
de IPC-H de menores, interpretando que por permanecer éstos
bajo la patria potestad de los padres podrían incurrir en delito.
Esto se puede rebatir con diversos argumentos, y aunque no hay una
legislación específica, la lectura atenta de los artículos
3 y 162 del Código Civil y la resolución A3-0172/92
sobre una Carta Europea de los Derechos del Niño (anexo
1), puede ayudar a los profesionales a sentirse con capacidad
operativa. |
¿Es
delito en menores? |
|
Se administrará
(11) una dosis total de 0.2 mg. de etinilestradiol (EE) más
1 mg. de levonorgestrel en forma D-norgestrel (LNG), dentro de las
72 horas postcoito. No importando en qué momento se inicie
la terapia, siempre que sea dentro de las primeras 72 horas (12).
La posología
consiste en la administración de una 1ª dosis = 2
grageas juntas, dentro de las 72 horas que siguen al coito:
y 2ª dosis = 2 grageas más, 12 horas después
de la 1ª dosis.
|
Dosis
total
• 0.2 mg. de EE
• 1 mg. de Levonorgestrel
• Repartidos en dos tomas |
|
Cada gragea
contiene: 50 mcg. EE y 0,25 mg. LNG. Estas formulaciones corresponden
a los preparados comerciales Neogynona y Ovoplex (tabla
nº 2).
En España
no existen presentaciones comerciales que incluyan la indicación
postcoital, aunque pueden adaptarse algunas de las presentaciones
normales. En el anexo 2 se relacionan los
preparados con indicación postcoital que están disponibles
en otros países.
Ingerir la medicación
con leche u alimentos, o antes de acostarse, puede mejorar su tolerancia
digestiva.
|
Neogynona
®
Ovoplex ® |
|
Constituyen
contraindicaciones absolutas para IPC-H la sospecha de embarazo
y la existencia de otros coitos no protegidos, en el mismo
ciclo, anteriores al que es objeto de la demanda y que por ello
queden fuera de las 72 horas (3 días).
Hay otras situaciones
que habrá que valorar, individualmente en cada caso, como
son la migraña actual en una mujer con historia de migraña
focal o historia de enfermedad tromboembólica, anormalidades
en los factores de la coagulación, la lactancia materna y
el riesgo de gestación ectópica por problema tubárico.
Pero de hecho se considera a la IPC-H segura incluso para mujeres
que no deben tomar estrógenos.
Siempre se tendrán
en cuenta posibles interacciones medicamentosas.
Se postula que la IPC puede prevenir al menos el 50% de los embarazos
esperados (no deseados), en caso de coitos no protegidos a mitad
de ciclo. Se la considera efectiva más allá del 96%.
No se puede considerar a la IPC, con estroprogestágenos,
un método de contracepción regular pues su eficacia
resultaría baja. Para obtener el índice de fallos
mujer/año habría que multiplicar el índice
de fallo mujer/ciclo, que es el índice que se maneja, por
13, que son los ciclos que una mujer tiene en un año. Además
el uso repetido fácilmente provocaría alteraciones
del ciclo y al final la dosis hormonal recibida podría acabar
siendo como la resultante de una toma de contraceptivos hormonales
de dosis media.
EFECTOS SECUNDARIOS
|
Contraindicaciones
•
Embarazo
• Otros coitos anteriores a 72 horas y no protegidos
• Interacciones
medicamentosas
Efectividad
ll al 96%
No
es un método de
anticoncepción regular
|
|
Entre 11-50%
de mujeres pueden tener náuseas, mientras entre 3-20% puede
presentar vómitos. Pueden aparecer sangrados irregulares,
aunque la mayoría de mujeres deprivarán en la fecha
prevista para su menstruación o antes. También son
posibles mastodinia, cefalea, mareo y cansancio. Todos estos efectos
secundarios, caso de darse, suelen ser más frecuentes tras
la segunda dosis, y no suelen durar más allá de 24
horas (10,13,14) , En la tabla n°
3 se muestra el manejo adecuado de los efectos secundarios.
Sólo si una mujer manifiesta ser proclive al vómito
se planteará la administración previa de antieméticos.
No hay que tener por costumbre el uso de antieméticos que
puedan potenciar la mastodinia, al aumentar los niveles de prolactina
(15). Si transcurren más de 21 días sin que aparezca
sangrado, se realizará una prueba de embarazo.
CONCLUSIONES
|
Efectos
secundarios
•
Náuseas
• Vómitos
• Sangrados
• Mastodinia
• Cefalea
Todos
ellos pasajeros y leves
|
| No
se debe medicalizar en exceso la prescripción de IPC-H, sería
un sin sentido ya que los anticonceptivos hormonales son, en la práctica,
de venta libre y liberal en las oficinas de farmacia en España.
Sin embargo extender una receta de ciertos anticonceptivos hormonales
sin valoración previa y sin conciliar criterios, ante una petición
de IPC, puede significar mala praxis del lado profesional y conducir
a mal uso por parte de la usuaria, quien ha de conocer los potenciales
efectos secundarios y el alto riesgo de fallo si la IPC-H se usa indiscriminadamente.
Hay que crear un clima que permita informar y tranquilizar después
de hacerse cargo de la circunstancia particular de cada cual para
conseguir una buena utilización de la IPC-H. |
Conclusiones
No
medicalizar en exceso
No
uso indiscriminado
Correcta
información
|
El
uso iterativo de IPC-H no es recomendable, pero su demanda repetida
tampoco constituye razón para negar su prescripción.
En realidad
una solicitud recurrente del método exige que los profesionales
se hagan cargo de la dificultad de autoprotección que la mujer
muestra y eso lleva a que se planteen atender la demanda no explícita
que se esconde tras esa petición. |
•
Uso reiterado de IPC
Valorar
las necesidades NO explicitadas por la
usuaria
|
|
Hay que recalcar
a la mujer la posibilidad de la IPC para evitar un embarazo pero
no así de evitar infecciones de transmisión sexual,
cuando ese riego exista.
|
•
Valorar riesgo de ETS |
| Finalmente,
si el caso lo exige, se deben ofertar otros medios anticonceptivos
cara al futuro. |
•
Ofertar futuros
anticonceptivos |
|
ANEXO
1
• Artículo
3 del Código Civil: "Las normas se interpretarán
según el sentido propio de sus palabras, en relación
con el contexto, los antecedentes históricos y legislativos,
y la realidad social del tiempo en que han de ser aplicadas, atendiendo
fundamentalmente al espíritu y finalidad de aquellas".
• Artículo
162 del Código Civil: "Los padres que ostentan la patria
potestad tienen la responsabilidad legal de sus hijos menores no
emancipados. Se exceptúan: 1º, los actos relativos a
derechos de la
personalidad u otros que el hijo de acuerdo con las Leyes y sus
condiciones de madurez, pueda realizar por sí mismo".
Jurídicamente
se entiende que los derechos de la personalidad, además de
inseparables de la persona, son intransmisibles.
• Punto
8.32 de la resolución A3-0172/92 sobre una Carta Europea
de
Derechos del Niño: "El niño deberá ser
protegido frente a las enfermedades sexuales. A tales efectos deberá
proporcionársele la información oportuna. Igualmente
deberá proporcionársele una educación en materia
sexual y las atenciones médicas necesarias con inclusión
de las medidas dirigidas al control de la natalidad, dentro del
respeto de las convicciones filosóficas y religiosas".
En este contexto
de define como niño a todo ser humano hasta la edad de 18
años.
|
|
|
ANEXO
2
Nombres de
preparados comercializados para anticoncepción de emergencia
NOMBRE
Y N.° DE GRAGEAS POR ENVASE |
COMPOSICIÓN
POR GRAGEA |
Fertilan
(4) - Neo Primovlar (4)
Schering-PC (4) - Tetragynon (4) |
Levonorgestrel
0.25 mg.
Etinilestradiol 50 meg. |
Estinor
(4 o 10) - Postimor (4 o 10)
Postimor-2
(2)
|
Levonorgestrel
0.75 mg. |
Países donde están comercializados estos preparados
Alemania - Dinamarca
- Eslovaquia - Estonia - Finlandia - Gran Bretaña - Guayana
- Jamaica - Letonia - Lituania. - Malasia - Nigeria - Noruega - Nueva
Zelanda - Polonia - República Checa - Rusia - Singapur - Suecia
- Suiza - Tailandia - Trinidad Tobago - Zimbawe.
Extraído
de: Directory of hormonal contraceptives. Publicación de la
IPPE (3ª edición) 1996 |
|
|
BIBLIOGRAFÍA
1. Navarra FA.y
Hernández F. Palabras de traducción engañosa
en el inglés médico. Med Clin
(Barc); 99: 575-80,1992.
2. Edwards RG. Implantation, interception and contraception. Hum
Reprod; 9 (2): 73-87, 1994.
3. Tietze C. Probability of pregnancy resulting from a single unprotected
coitos. Fertility and
Sterilitv; 11: 485-8, 1960.
4. Barrett JC. y Marshall J. The risk of conception on different
days of the menstrual cycle.
Population Studies; 23: 455-61, 1969.
5. Biggers ID. In vitro fertilizalion and embryo transfer in human
beings. New England Journal
Medicine; 304: 336-42, 1981.
6. South-to-South Cooperation in Reproductive Health. Consensos
Statement on Emergency
Contraception. Contraception; 52: 211-3, 1995.
7. Cosortium for Emergency Contraception. Emergency Contraceptive
Pills: Medical and Service
Delivery Guidelines. Welcome: SCamp, 1996.
8. Haspels AA. Emergency contraception: A review. Contraception;
50:101-8, 1994.
9. Anonimous. Postcoital contraception with PC4. Drug Ther Bull;
23: 97-8, 1985.
10. Yuzpe A. y Lancee W. Etbinylestradiol and dl-norgestrel as a
postcoital contraceptive. Fertil
Sterrh 28: 932-6, 1977.
11. Yuzpe A., Percival Smith R., Rademaker A. A multicenter clinical
investigation employing
ethinyl estradiel combined with dl-norgestrel as a postcoital contraceptive
agent. Fertil Steril;
37:508-13,1982.
12. 'fussell J., Ellertson Ch., Rodríguez G. The Yuzpe régimen
of emergency contraception: How
long after the morning alter. Obstet Gynecol; 88: 150-4, 1996.
13. Sánchez Borrego R. y Balasch J. Ethinyl oestradiol plus
dl-norgestrel or levonorgestrel in the
Yuzpe method for post-coital contraception: results of an observational
study. Hum Reprod;
11: 2449-53, 1996.
14. Kubba A. Emergency (Postcoital) Contraception: Guidelines for
Doctors. London: Faculty of
Family Planning and Reproductive Health Care of the Royal College
al Obstetricians and
Gynaecologists, 1995.
15. Florez J. Farmacología Humana. Farmacología de
la motilidad del aparato digestivo. 2' ed.
Barcelona: Masson-Salvat Medicina, 660, 1992.
|
|
invitado 
