"Si
las instrucciones no están claras, si las órdenes
no han sido
explicadas completamente, es el comandante quien tiene la culpa"
Sun Tzu (estratega chino)
EZEQUIEL F.
PÉREZ CAMPOS
JOAQUÍN GARCÍA CERVERA
MIRIAM ALVAREZ DE SOTOMAYOR
SERGIO BERNABEU PÉREZ
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| INTRODUCCIÓN |
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Con
la intención de simplificar al máximo la actuación
y recomendaciones de los profesionales ante las situaciones cotidianas
que se pueden presentar durante la toma de AHO, realizaremos un repaso
pormenorizado de las mismas.
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AL INICIO
DE LA TOMA DE AHO
Es recomendable
prescribir preparados de baja dosis hormonal que proporcionan una
contracepción eficaz y un control aceptable del
ciclo, con menos efectos secundarios (1,4). El riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares secundarias y accidentes tromboembólicos
se ha reducido gracias al desarrollo y comercialización de
los preparados de bajas dosis de etinilestradiol. Teniendo en cuenta
las consideraciones anteriores, en el momento actual seleccionaremos
el preparado en base a que se trate de un combinado de bajas dosis
de etinilestradiol y de gestágenos (3).
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Inicio:
Baja
dosis hormonal
Estroprogestativos
|
| La
mujer debe recibir instrucciones sobre como tomar el preparado, así
como información de los efectos colaterales menores (náuseas,
turgencia mamaria) para que estos problemas sean minimizados, puesto
que pueden constituir una importante causa de abandono (6,7). Es recomendable
que las instrucciones recomendadas se aporten además por escrito
a la usuaria (8). |
•
Instrucciones de toma
• Información sobre efectos colaterales menores |
| Para
iniciar la toma se comenzará el primer día de la regla
(3,4,6) y a ser posible por la noche tras la ingesta alimentaria (para
evitar náuseas) y se continuará con una gragea diaria
hasta finalizar el envase. Tras un descanso de siete días se
iniciará un nuevo envase. Esta forma de actuación proporciona
el efecto anticonceptivo desde la ingesta de la primera gragea (1,4).
En la semana de descanso es cuando se produce el sangrado por deprivación. |
•
Comenzar primer día ciclo
• Efecto anticonceptivo desde el primer día |
| Si
el inicio se produce por cualquier circunstancia entre el 2° y
5° día del ciclo debería utilizarse un método
de refuerzo (barrera) durante los primeros siete días de la
toma (1,4). |
•
Si inicio después 2° día ciclo
• Método de refuerzo durante los primeros 7 días |
|
OLVIDO
Si el olvido
es inferior a 12 horas, se debe tomar la gragea olvidada y continuar
la pauta habitual, de esta forma no existe riesgo de gestación,
puesto que se mantiene el mecanismo de retrocontrol dadas las características
farmacocinéticas de los preparados utilizados en AHO (3).
|
Olvidos
•
ll 12 horas NO RIESGO
|
|
Si el olvido
es mayor de 12 horas, tomar la gragea olvidada y continuar la pauta
habitual, pero reforzando con otro método anticonceptivo
por existir riesgo de gestación (3). Existen autores que
alargan hasta 24 horas este período de seguridad en que no
serían necesarias medidas complementarias, salvo continuar
con la toma normal, junto a la gragea omitida (1,4). No existe una
definición clara respecto al tiempo en que se debe suplementar
con otro método anticonceptivo (barrera fundamentalmente),
pero el plazo razonable debiera ser de 8-10 días (4,9).
|
•
ll 12 horas.
Método de refuerzo
5-10 días |
| Es
muy importante que el inicio de un nuevo envase se realice a la misma
hora del octavo día en que finalizó el envase anterior,
ya que realizarlo más tarde puede conllevar la pérdida
de la eficacia anticonceptiva al poder producirse un escape ovulatorio,
siendo éste la causa más frecuente de fallo de la AHO
(1,10). En caso contrario se debe utilizar otro método anticonceptivo
al menos durante 8-10 días desde el inicio de la toma, tiempo
que se supone suficiente para ecuperar el efecto anticonceptivo en
la mayoría de los casos (8) (figura
n° 1). Caso de confusión para la usuaria, es preferible
adelantar en un día el reinicio de la toma de AHO para que
coincida con el mismo día de la semana en que finalizó
el envase anterior (1). |
Inicio
de nuevo envase 8° día misma hora
Es
más seguro adelantar inicio de toma que retrasarlo
|
|
Si el olvido
es de 2 o más grageas en las dos primeras semanas, debe suspenderse
el tratamiento e iniciarse de nuevo al octavo día de la
última gragea ingerida, protegiendo con otro método
adicional (barrera) durante los 14 días siguientes al olvido
dado el riesgo de formación de folículos favorecido
por la toma irregular de AHO (10).
En la última
semana bastará con la cancelación del ciclo e inicio
de un nuevo envase el octavo día (figura
n° 2).
|
•
Olvido ll a dos grageas
2
primeras semanas método de refuerzo
Ultima semana: cancelar y continuar con otro envase
|
| No
obstante, dadas las diferentes situaciones que se pueden presentar,
habrá que individualizar y analizar cada caso, teniendo siempre
en cuenta el mencionado riesgo de formación de folículos
favorecido por la toma irregular (11). Ante la duda es mejor suplementar
con un método anticonceptivo de barrera. |
Individualizar
|
| En
cualquier caso lo más importante es concienciar a la mujer
de la importancia de la toma continuada y de la utilización
de mecanismos de apoyo cotidianos para evitar los olvidos. |
Utilizar
"trucos"
para evitar olvidos
Ante duda: método de refuerzo |
|
SANGRADO INTERMENSTRUAL
Este problema
pueden presentarlo un alto porcentaje de mujeres los primeros meses
de uso de AHO (6,7,12) incrementándose la incidencia de su
aparición con el empleo de preparados de baja dosis estrogénica
que hemos recomendado (1), por lo que debe informarse previamente
para no ser tenido en cuenta (4) ya que suele ser uno de los motivos
de abandono (13), no existiendo evidencia de que este sangrado suponga
un descenso de la eficacia de la AHO siempre que la toma haya sido
correcta. El sangrado intermenstrual tiende a disminuir con el tiempo
de uso y es muy raro al cabo de seis meses (12).
|
Sangrado
intermenstrual
Frecuente
con "baja dosis" los primeros meses
|
|
Si el sangrado
intermenstrual persiste o se produce pasados los tres primeros meses,
hay que averiguar la constancia de la toma, si puede deberse a interacción
farmacológica, así como descartar procesos patológicos
como neoplasias genitales, infecciones de cérvix o de endometrio
(6,13). Descartado el proceso patológico, la causa del sangrado
intermenstrual es la consecuencia de la decidualización del
endometrio inducida por el gestágeno (1). En función
de la intensidad del sangrado y de la vivencia de la usuaria, se
recomienda el cambio a un preparado trifásico o a uno de
mayor dosis estrogénica (1,6,12).
METRORRAGIA
|
Si
persiste, plantearse:
• ¿Constancia toma?
• ¿Interacciones?
• ¿Procesos patológicos?
• ¿Cambio de preparado? |
Al
igual que en el apartado anterior hay que asegurarse que no se ha
omitido la toma de alguna gragea, coexistencia de interacciones farmaco
lógicas o situaciones anómalas (estrés, dietas
adelgazantes, etc.) a tener en cuenta ante la modificación
de la eficacia de la AHO.
|
Metrorragia
•
Anamnesis
|
| Ante
la presencia de sangrados persistentes hay que descartar procesos
patológicos entre los que cabe destacar traumatismos o laceraciones
vaginales, lesiones cervicales (cánceres y pólipos),
lesiones endometriales (endometritis, míomas, pólipos,
hiperplasia y cáncer), cáncer tubárico y el embarazo
tanto intrauterino como ectápico. Estas posibles causas deben
ser investigadas sobre todo si aparece sangrado tras muchos meses
de uso de la AHO (13). |
Hay
que plantearse:
• ¿Procesos patológicos?
• ¿Gestación? |
Cuando
se presente una metrorragia, independientemente de su causa, se debe
suspender ese envase e iniciar uno nuevo a partir del octavo día
de la toma de la última gragea, manteniendo la eficacia anticonceptiva,
siempre que la toma haya sido correcta. Algunos autores consideran
que las metrorragias intercurrentes en la toma de AHO pueden ser tratadas
con estrógenos (2 mg/día de valerianato de estradiol
o 1.2 a 2.4 mg/día de estrópenos conjugados naturales)
durante siete días del ciclo, aunque no existen estudios clínicos
que confirmen esta impresión (1,13). |
•
Modo de actuación
Suspender
toma y reiniciar 8° día.
|
|
Ante la persistencia
del problema nos plantearemos el cambio a un preparado de mayor
dosis estrogénica, de acuerdo a la etiología antes
citada del proceso.
AMENORREA EN EL DESCANSO
|
•
Persistencia metrorragia
No
patología
Cambio de preparado
|
| El
consumo prolongado de AHO puede producir amenorrea (7), también
llamada hemorragia silente (1,2), pudiendo afectar al 1-2% de usuarias
al menos durante un ciclo (12), consecuencia de la atrofia endometrial
producida por la toma del preparado estroprogestacional (1). |
Amenorrea
en el descanso
Etiología:
atrofia endometrial
|
|
Tras constatar
la toma correcta y descartar embarazo, se continuará el tratamiento
un mes más para confirmar si se produce deprivación.
Si persiste la amenorrea, deberemos cambiar a un preparado trifásico
o a uno de mayor dosis estro génica, aunque si a la mujer
no le preocupa no es necesario modificar la pauta habitual (1).
AMENORREA POST PÍLDORA
|
•
Descartar gestación
• Valorar vivencia de la usuaria |
|
La incidencia
aproximada de amenorrea tras el uso de la AHO es menor del 1%, no
existiendo evidencia alguna de que esté producida por su
consumo (14), siendo la relación más casual que causal
(15) , ya que han fracasado todos los intentos para demostrar una
relación causa-efecto entre el uso de la píldora y
la amenorrea secundaria (16). El 80% de las mujeres recuperan la
función ovárica normal en los 3 primeros meses de
abandono de la AHO (4,14) . La secreción de gonadotrofinas
hipofisarias es a veces irregular durante las primeras semanas tras
la suspensión de la AHO, estabilizándose habitualmente
en tres ciclos (4).
Casi el 50%
de las mujeres con amenorrea post-AHO, presentaban episodios de
amenorrea o espaniomenorreas previos al consumo de la misma (4).
|
Amenorrea
post-píldora
No está demostrada la relación causa-efecto debido a
los AHO |
|
Caso de que
se produzca la amenorrea postpíldora, se procederá
a estudiar y tratar como cualquier amenorrea secundaria (15).
VÓMITOS Y DIARREAS
|
Estudio
y tratamiento como cualquier amenorrea secundaria |
| La
alteración de la absorción normal del preparado estroprogestativo
por vómitos o diarrea, puede disminuir su eficacia (1). Si
se presentan de forma esporádica y han transcurrido menos de
4 horas desde la ingesta de la gragea, se debe tomar otra gragea del
mismo preparado, a ser posible de un envase diferente, que recomendaremos
tenga siempre disponible la usuaria para evitar confusiones (1) (recordemos
que existen algunos preparados que incluyen grageas para tres ciclos). |
Vómitos
y Diarreas
Alteración
de la absorción
ll
Disminución eficacia
•
ll 4 horas ingesta: tomar otra gragea
|
| Si
han transcurrido más de 4 horas desde la ingesta de la gragea
cuando se presenta el vómito o la diarrea, no es necesario
tomar medidas complementarias, puesto que la absorción ya se
ha producido, y no habrá por tanto alteración en la
eficacia. |
•
ll 4 horas ingesta: no se precisan otras medidas |
|
Si el cuadro
persiste (gastroenteritis...) es conveniente suspender el tratamiento
y reiniciarlo cuando aparezca una nueva menstruación tras
la desaparición de la patología. Otra posible opción
sería la administración del anticonceptivo por vía
vaginal (a dosis doble en este caso), durante los días en
que dure el cuadro de vómitos y/o diarrea(1).
NÁUSEAS Y TURGENCIA MAMARIA
|
Persistencia
del cuadro:
•
Suspender tratamiento y reiniciar tras curación
• Administración vía vaginal
|
|
Ambos efectos
secundarios menores son frecuentes al principio de la toma de la
AHO y pueden ser motivo de abandono por parte de la mujer (6.7).
Es conveniente informar del carácter transitorio de las molestias
así como aconsejar su ingesta con alimentos para evitar las
náuseas (4).
Caso de persistencia
de las molestias se puede cambiar de formulación a una de
menor dosis estrogénica, ya que es el estrógeno el
responsable del cuadro (6,7).
PROCESOS INTERCURRENTES. MEDICACIÓN
|
Turgencia
mamaria
•
Informar de su carácter transitorio
• ll dosis estrogénica
|
|
Las interacciones
medicamentosas y patologías asociadas con la toma de AHO
han sido comentadas en los capítulos correspondientes de
este
Manual.
Ante la prescripción
de cualquier medicación por parte de otro profesional sanitario,
la usuaria debe informarle que está utilizando AHO, no siendo
necesario que suspendan, salvo por indicación médica,
utilizando métodos complementarios si es necesario.
Es recomendable
en el momento de prescribir un AHO insistir a la usuaria la necesidad
de interrumpir su consumo ante cirugía programada mayor,
al menos cuatro semanas antes, para evitar el riesgo de trombosis
venosa (17). De la misma forma, ante cirugía urgente, debe
comunicar el uso de AHO para que se puedan tomar las medidas profilácticas
oportunas.
DESCANSOS
|
Otras
medicaciones
•
Informar del uso de AHO
•
Interrumpir AHO ante cirugía mayor programada
|
| No
existe indicación médica para realizarlos (1,2,4), puesto
que ello no disminuye en absoluto los efectos secundarios y supone
en cambio una ruptura con la rutina de la toma de la píldora
y la posibilidad de aparición de un embarazo no deseado. El
deseo expresado por la mujer, una vez correctamente informada, de
estar uno o varios meses sin consumir AHO debe ser respetado, advirtiendo
siempre que la fertilidad puede recuperarse totalmente a corto plazo
(18) y que, si no desea un embarazo, debe utilizar otro método
anticonceptivo. |
Descansos
•
NO SON NECESARIOS
|
|
Si la usuaria
desea suspender la toma de AHO para quedar gestante, es conveniente,
al igual que para la población general, realizar la consulta
preconcepcional, así como la ingesta de folatos periconcepcionales
para la prevención de los defectos de cierre del tubo neural
(19). No existen evidencias claras de la disminución de folatos
en mujeres sometidas a tratamiento con AHO de forma prolongada,
por lo que su prescripción seguirá los mismos criterios
que en la población general (20).
RETRASOS Y MODIFICACIONES DEL CICLO
|
•
Deseo de gestación
Consejo
preconcepcional
Folatos periconcepcionales
|
|
Para adelantar
en unos días, retrasar o suprimir la aparición de
la hemorragia por deprivación, se debe disminuir, aumentar
o continuar, según el caso, el número de días
de toma de grageas.
Podremos adelantar
la hemorragia hasta un máximo de siete días, pues
de lo contrario no podemos asegurar la eficacia por la posibilidad
de un escape ovulatorio (10); esto lo haremos disminuyendo el número
de grageas en función de los días que se desee. Para
retrasar la hemorragia se aumenta el número de grageas los
días necesarios, teniendo en cuenta que en los preparados
trifásicos se debe continuar con las grageas numeradas del
12 al 21.
|
Modificaciones
del ciclo
•
Adelantar deprivación
• Retrasar la deprivación
|
| En
el caso de querer suprimir la hemorragia, se continúa con un
nuevo envase sin establecer la semana de descanso, y si apareciera
un discreto sangrado puede añadirse un estrógeno tal
como se indica en el apartado de metrorragia. |
•
Suprimir deprivación |
|
El reinicio
de un nuevo envase una vez conseguida la modificación deseada,
será siempre al octavo día de la toma de la última
gragea, no alterando la eficacia de los AHO.
DURACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN
|
•
Reiniciar 8° día |
|
No existe ningún
límite en el tiempo de prescripción de la AHO. De
edad límite se habla en otros capítulos (anticoncepción
en adolescencia y a partir de los 40 años).
INICIO POST-PARTO
|
Duración
prescripción
¡No
hay límite de tiempo!
|
|
En el inicio
de la AHO en el post-parto podemos encontrarnos con dos situaciones
en función de que la mujer desee dar lactancia o no.
En la mujer
que no va a lactar es deseable, en la medida de lo posible, esperar
al retorno de la menstruación para comenzar la toma de AHO
y no hacerlo en el puerperio inmediato por el riesgo de accidente
tromboembólico (4,21,22), aunque puede iniciarse a los 20
días del parto tras una revisión obstétrica
normal, utilizando otro método anticonceptivo los primeros
14 días de la toma porque la ovulación puede producirse
a partir de la tercera semana postparto. Como excepción a
esta afirmación, se encuentran las mujeres a las que se les
administra dopaminérgicos para inhibir la lactancia inmediatamente
después del parto, caso en que la ovulación puede
presentarse antes (1).
|
Inicio
post-parto
• Sin lactancia |
|
En la mujer
que va a lactar sería ideal la utilización de AHO
sin contenido estrogénico, pero no existe en nuestro país
ningún preparado comercializado (23) . La toma de AHO combinada
puede realizarse ya que, a pesar de la excreción hormonal
a través de la leche materna (24), no se ha demostrado ninguna
alteración en el desarrollo tanto físico como intelectual
de los lactantes; no obstante hay que tener en cuenta que su ingesta
disminuye el período de lactación (25) aunque si la
toma de AHO se inicia cuando la lactación está totalmente
instaurada, el efecto reductor en la cantidad y calidad de la leche
producida es escaso (1,4).
También
puede iniciarse la toma de AHO al producirse por la mujer una reducción
en el número de tomas o al intercalar alimentación
complementaria.
Si se inicia
la AHO en el curso de la lactancia, observaremos igualmente, en
caso de realizarlo sin aparición de la regla, el período
de protección suplementaria anticonceptiva de 14 días,
puesto que no tenemos plena seguridad de que no se haya iniciado
un proceso de ovulación, a pesar de su carácter infrecuente
durante la lactancia (este tema se desarrolla más ampliamente
en el capítulo 11).
INICIO POST INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DE EMBARAZO (IVE) O POST-ABORTO
ESPONTÁNEO
|
•
Con lactancia |
| Tras
un aborto de primer trimestre puede iniciarse la toma de AHO el día
de la intervención o del legrado. Tras una IVE, encontraremos
a este respecto una circunstancia propicia por la motivación
de la mujer (26,27). |
Inicio
post-aborto
•
Primer trimestre
El día del aborto
|
|
En el caso de
IVE o aborto espontáneo de segundo trimestre puede comenzarse
la AHO pasadas dos semanas para evitar el riesgo tromboembólico,
así como para evitar el camuflaje de hemorragias por retención
de restos embrionarios, más frecuentes en este momento de
la gestación que en el primer trimestre, utilizando un método
anticonceptivo complementario si se inicia la actividad coital antes
de los 14 días de la toma de AHO (1,26).
CAMBIO DE PREPARADO
|
•
Segundo trimestre
A los 14 días
|
|
Cuando por circunstancias
antes señaladas (sangrados intermenstruales) debamos cambiar
a un preparado de dosis mayor, basta con dejar el descanso de 7
días e iniciar la toma del nuevo preparado (4). Si se cambia
a uno de menor dosis, iniciaremos el tratamiento el primer día
de la hemorragia para no perder la eficacia contraceptiva (1,4),
advirtiendo que puede producirse un pequeño manchado el primer
ciclo (4).
FERTILIDAD
POST-PÍLDORA
|
Cambio
de preparado
A
dosis menor, comenzar el primer día de sangrado
|
| Los
AHO carecen de efectos permanentes sobre la fertilidad (5). Cuando
la mujer abandona la AHO, el retorno a la fertilidad puede tardar
algunos meses, como ya hemos comentado al hablar de amenorrea (7,12).
En los 3 primeros meses consiguen el embarazo el 50% de las usuarias
que lo buscan (9) . |
Fertilidad
post-píldora |
| Al
cabo de 2 años tras dejar la AHO el 15% de mujeres nulíparas
y el 7% de mujeres que habían concebido anteriormente no lo
consiguen, cifras comparables a las establecidas para la esterilidad
espontánea (14). La recuperación de la fertilidad es
muy alta en mujeres multíparas independientemente de la edad,
sin embargo, en mujeres nulíparas mayores de 30 años
es inferior a la de las mujeres más jóvenes (18). |
•
Puede demorarse unos meses
•
Cifras de no gestación, similares a esterilidad espontánea.
|
|
BIBLIOGRAFÍA
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|
|
invitado 
