"La
dificultad no consiste en tener una idea sino en recoger su fruto"
Condesa Tolstoi
ALBERT CABERO
ROURA
ANTONIO CANO SÁNCHEZ
LLUIS IGLESIAS CORTIT
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| MECANISMO
DE ACCIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES |
|
| INTRODUCCIÓN |
|
La
anticoncepción hormonal utiliza la acción de las hormonas
del sistema reproductivo para impedir el embarazo. Es uno de los sistemas
más
eficaces desde el punto de vista de resultados (0.5-1 embarazos/año-mujer)
y, unido a la ventaja de su reversibilidad, explica la alta difusión
de
este método. |
Acción
hormonas sexuales
|
| La
utilización de hormonas como sistema anticonceptivo se basa
en el hecho de poder interferir las comunicaciones normales que sin
cronizan un mecanismo tan complejo como es la ovulación, el
funcionalismo tubárico, la preparación del endometrio
y las modificaciones del moco cervical (1) . |
Interferencia
en:
Ovulación
Función tubárica
Endometrio
Moco cervical
|
Los
estudios iniciales datan del primer tercio de siglo, cuando se pudo
aislar la progesterona y se estableció que su administración
a altas dosis
inhibía la ovulación, método prohibitivo por
el coste económico que suponía su uso. Sin embar go,
el uso inicial de esteroides sexuales, en concreto estrógenos,
se estableció para el tratamiento de la dismenorrea, precisamente
intentando la inhibición de la ovulación mediante la
administración de estilbestrol, sin pensar en anticoncepción. |
•
Progesterona
• Estilbestrol |
El
panorama cambió de forma radical cuando se consiguió
la síntesis de los primeros gestágenos activos por vía
oral: Noretinodrel y la
Noretindrona. El primero de ellos se utilizó en los famosos
trabajos de Rock, Pincus y García, a finales de la década
de los 50 (2), que demostró
por primera vez, su eficacia anticonceptiva. Desde entonces, se ha
avanzado extraordinariamente en el desarrollo de nuevos preparados
pero la primera modificación importante fue, precisamente,
la adición de un estrógeno también activo por
vía oral, añadido con la idea de suprimir las metrorragias
asociadas al uso de gestágenos únicos, comprobándose
que la combinación de ambas moléculas incrementaba la
eficacia
anticonceptiva. |
Gestágeno
activo vía oral
Norentilnondrel
Estrógeno
activo vía oral
|
| Desde
entonces, se han conseguido gestágenos más potentes,
con menor acción androgénica y se ha desarrollado una
verdadera carrera para la reducción de dosis, tanto del componente
estrogénico como el gestagénico, con dosis que se han
hecho variables para remedar el ciclo (sistemas bifásicos y
trifásicos). Recientemente han aparecido otras sustancias hormonales
no esteroideas que también han sido utilizadas en anticoncepción,
como los análogos de GnRFl, o las antiprogesteronas. |
ll
Dosis estroprogestativos
Análogos
GnRH
Antiprogesteronas
|
|
En este apartado
se revisa el mecanismo de acción de los anticonceptivos hormonales
esteroides,
con una referencia final a estos otros tipos hormonales comentados.
En conjunto, las acciones anticonceptivas de estos preparados podemos
resumirlas de la siguiente forma (3) (figura
n° 1):
• Inhibición
de la ovulación, por inhibición del SNC y consecuente
abolición del pico de LH que impide la ovulación.
• Asincronía
endometrial, con creación de entorno hostil para la implantación.
• Alteración
de la calidad del moco cervical, que se constituye en obstáculo
para el paso de los espermatozoides.
• Alteración
del transporte tubárico, modelo teórico que no ha
sido demostrado en el humano.
• Desensibilización
del ovario a las gonadotropinas.
• Con una
filosofía muy distinta, a ellas habría que añadir
dos tipos diferentes de actuación, en los que no se pretende
evitar la ovulación
sino un intento de dificultar la anidación o provocar un
aborto precoz: la intercepción y la contragestación.
Como se puede
suponer, la inhibición de la ovulación es el efecto
anticonceptivo más importante. Sin embargo, no todos los
preparados hormonales utilizados poseen todas estas propiedades,
hecho que repercute lógicamente en su eficacia.
SISTEMAS BASADOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE ESTEROIDES SEXUALES
Como ya se ha
comentado, los puntos de impacto de la anticoncepción hormonal
son múltiples, hecho que asegura su eficacia (figura
n° 2). Se revisan a continuación los distintos niveles:
|
Mecanismos
de acción de anticonceptivos hormonales esteroides
•
ovulación
• endometrio
• moco cervical
• transporte tubárico
• gonadotropinas
• intercepción
|
| Inhibición
de la ovulación |
Ovulación |
| Durante
el ciclo menstrual, los esteroides sexuales controlan la secreción
de gonadotropinas por medio de sus acciones de "feed-back",
tanto a nivel hipotalámico como hipofisario. Así, cabe
recordar el "feed-back" negativo ejercido por estradiol
sobre FSH, a nivel hipofisario, y de la acción enlentecedora
que la progesterona efectúa sobre los pulsos de LH y CnRH durante
la fase lútea. Cualquier alteración a este nivel, produce
una secreción inadecuada de gonadotropinas que, finalmente,
conlleva la anovulación. |
'Feed-back"
hipotalámico |
| En
el síndrome de los ovarios poliquísticos, por ejemplo,
esta posibilidad queda demostrada de forma patente, ya que la introducción
de una interferencia en el circuito (la secreción incontrolada
de estrógenos), altera los sistemas de retrocontrol y se produce
la anovulación típica del cuadro. |
Alteración
secreción
gonadotropinas |
La
administración de dosis altas de progestágenos y/o de
estrógenos también alteran el patrón normal de
secreción de gonadotropinas,
interferencia que induce la anovulación. Específicamente,
la administración continuada de estradiol conduce a la anovulación
por afectación de los niveles de FSH, mientras que la acción
sobre LH es variable, si bien también tiende a la reducción
de sus niveles. |
Fundamentalmente
la FSH |
| Sin
embargo, no es utilizable en la clínica este esquema debido
a los problemas originados por el sangrado irregular. La introducción
de los esteroides semisintéticos activos por vía oral,
posibilitó su utilización como sistemas anticonceptivos.
En primera instancia se desarrollaron métodos secuenciales
de administración, en los que se asociaba un gestágeno,
los últimos días del ciclo, para provocar una deprivación
posterior. Estos métodos han sido abandonados porque se ha
demostrado una incidencia mayor de patología endometrial. |
Los métodos secuenciales se
han abandonado
|
| La
administración combinada de estrógenos/progestágenos
activos por vía oral, superó la problemática
endometrial aumentando la eficacia anticonceptiva final, como consecuencia
de la combinación de ambos esteroides. Estos métodos
poseen una acción central inhibitoria intensa (4), con valores
bajos de FSH, LH, estradiol y progesterona, que indican el "reposo
del ovario" conseguido con la medicación. |
•
Métodos combinados
ll
eficacia
|
|
Los resultados
positivos iniciales se obtuvieron con administraciones diarias de
100 mcg/ día de etinilestradiol, dosis muy elevada y responsable
de muchos de los efectos secundarios observados. Por ello, la experiencia
acumulada motivó el estudio de la dosis mínima necesaria
para mantener el efecto anticonceptivo y, durante los últimos
años, hemos asistido a una reducción progresiva tanto
del componente estrogénico como del gestagénico, hasta
llegar a la situación actual en la que existen preparados
con 20 mcg/día de etinilestradiol que han demostrado su capacidad
para inhibir la ovulación, con supresión de los valores
de gonadotropinas, astrógenos y progesterona, sin fenómenos
de escape y
manteniendo su eficacia anticonceptiva (5).
|
Inicialmente
100 mcg/día EE
Reducción
progresiva
Hasta 20 mcg/día de EE
Manteniendo su eficacia
|
| Es
evidente que la síntesis de los denominados progestágenos
de tercera generación, más potentes que sus antecesores,
ha permitido esta evolución favorable del perfil estro-gestagénico,
y la aparición de los sistemas trifásicos aportan una
dosificación cuidadosamente controlada que remeda las variaciones
de un ciclo normal, manteniendo la eficacia anticonceptiva y el nivel
bajo de efectos secundarios (6). |
•
Gestágenos de 3ª Generación
•
Preparados Trifásicos
Remedan ciclo fisiológico
|
| Otras
vías también han demostrado su capacidad para inhibir
la ovulación. Así, los preparados combinados mensuales,
utilizables por vía intramuscular, que utilizan combinaciones
de gestágenos y estrógenos de depósito, inhiben
el crecimiento folicular y la ovulación durante el tiempo de
permanencia en el organismo. Estos métodos combinados, ya disponibles,
han demostrado una eficacia alta con un buen control del ciclo. |
•
Preparados inyectables |
|
También
los anillos vaginales combinados, a base de etinilestradiol y 3-cetodesogestrel,
han demostrado su capacidad para inhibir al ovario, con patrones
endometriales parecidos a los observados con el uso de los anticonceptivos
orales (7).
|
•
Anillos vaginales
combinados |
|
Los sistemas
que utilizan sólo gestágenos también han demostrado
su eficacia anticonceptiva, tanto
las formas inyectables de larga duración
(intramusculares, implantes subdérmicos o DIUs medicados),
como la denominada mini-pill, que consiste en la administración
diaria de dosis bajas de un gestágeno sintético. Sin
embargo, su acción a nivel central es mucho menor que la
observada con los métodos combinados y depende de la dosis
administrada y, especialmente en los sistemas de larga duración,
del tiempo transcurrido desde su aplicación.
|
•
Sólo Gestágenos
menor acción a nivel central |
| Resulta
evidente de los estudios realizados que este efecto final depende
de la concentración plasmática del esteroide. Así,
la utilización de gestágenos a largo plazo, como en
el caso de los implantes subdérmicos de NORPLANT (que libera
dosis diarias muy parecidas a las obtenidas con el uso de la minipíldora
gestagénica), han evidenciado que se producen metrorragias
en un número importante de usuarias, con la presencia de ovulaciones
en 1/3 de las usuarias, si bien con fases lúteas inadecuadas
y un porcentaje no despreciable de folículos persistentes luteinizados
(8). |
•
NORPLANT
Meirorragias
Ovulación en 1-3 usuarias
|
| Sin
embargo, de los estudios seriados de determinación de ß-HCG
se rechaza un efecto abortivo (9). La presencia de metrorragias hace
que su perfil de tolerabilidad sea bajo para algunas usuarias, especialmente
si se considera la necesidad de la extracción de las cápsulas
agotadas subdérmicos. El sistema debe mejorar con la aparición
de los sistemas biodegradables liberadores de gestágenos, de
menor duración (1 año) pero sin necesidad de la extracción. |
No
efectos abortivos
Necesario extraer cápsulas agotadas
Sistemas biodegradables |
|
En resumen,
la inhibición de la ovulación se consigue de forma
constante con la administración combinada y continuada de
estro-gestágenos, si bien con las dosis actuales es posible
el desarrollo parcial de los folículos, sin llegar a la ovulación
y, por tanto, cierta actividad ovárica que explica el porqué
de los niveles estrogénicos más
elevados observados en algunas usuarias. La administración
de gestágenos solos no tiene una eficacia tan elevada en
relación a la inhibición de la ovulación, especialmente
cuando se utilizan dosis medias ó bajas (figura
n° 3).
|
Dosis
estro-progestativas
actuales
Posible
desarrollo folicular sin llegar a ovulación
|
| Un
punto interesante lo constituye el fenómeno del escape del
SNC y la hipófisis del control del anticonceptivo y del riesgo
de fallo del méto do en casos de inicio tardío del ciclo
o de olvidos durante la toma. Se ha comprobado que el alargamiento
de hasta 3-4 días del intervalo libre hormonal no permite el
escape ovulatorio pero sí el crecimiento folicular y el incremento
de los valores plasmáticos de estradiol lo que, dado el escaso
número de usuarias estudiadas, hace aconsejable respetar el
ciclo establecido (10). |
Escape
ovulatorio
Hasta
10 días de descanso
no suele aparecer
|
|
Con respecto
al olvido en la toma de una ó más píldoras,
un estudio reciente ha referido lo que ocurrió en un grupo
de usuarias a las que se pidió que "olvidasen"
la píldora hasta por cuatro días. Se produjo una rotura
folicular sin pico de LH ni producción de progesterona en
una usuaria
del grupo que olvidó por dos días la toma justo al
inicio del ciclo. En ningún caso se observó una ovulación
normal (11).
|
Olvidos
No
hay evidencia de ovulación normal
|
|
Acciones
sobre el endometrio
La acción
de los métodos hormonales anticonceptivos sobre el endometrio
contribuye de forma importante a la eficacia final, al evitar la
implantación del zigoto.
Para entender
los cambios producidos sobre el tracto genital, especialmente sobre
el endometrio, debe tenerse en cuenta que cuanto más potente
sea el fármaco administrado, más inhibida se hallará
la función ovárica y, por tanto, los cambios endometriales
reflejarán la acción del propio fármaco. Por
contra, si el sistema elegido permite cierta función ovárica,
como puede ocurrir con la minipíldora, entonces los patrones
endometriales hallados serán muy heterogéneos y reflejarán
la función ovárica permitida.
|
Endometrio
Importante
en la eficacia
Relación
con potencia del fármaco
|
| De
forma específica, el espectro endometrial varía entre
un endometrio proliferativo inicial, con una actividad secretora precoz
y acelerada, con cambios pseudodeciduales del estroma, si bien es
difícil la correlación entre los niveles plasmáticos
de hormonas y la histología endometrial, como se ha comprobado
en las usuarias de la minipíldora de noretisterona, que probablemente
refleje una reacción directa del endometrio al gestágeno
(12). |
Aspecto
del endometrio
• Proliferativo inicial
• Actividad secretora precoz
• Cambios pseudodeciduales |
|
En las primeras
fases de utilización del anticonceptivo es frecuente el hallazgo
de endometrios con fenómenos de proliferación y maduración
irregular que puede conducir a la metrorragia. Por contra, tras
largo tiempo de utilización, es posible hallarse con un patrón
de atrofia extrema (13) que implica la ausencia de hemorragia por
supresión, el denominado ciclo
silente. Este patrón de atrofia se observa generalmente ante
la presencia de un gestágeno potente o
a altas dosis, como puede ocurrir con los inyectables gestagénicos
que inducen un alto porcentaje de amenorreas durante su uso.
|
•
Al inicio
Maduración irregular
Metrorragias
• Tras largo tiempo
Atrofia endometrial
Ciclo silente |
|
Acciones
sobre el cérvix uterino
Sin quizás
la aparatosidad de las otras acciones, las modificaciones de la
fisiología cervical constituyen, también, un mecanismo
de acción importante, especialmente cuando se utilizan sistemas
que no impliquen la anovulación. Los cambios más importantes
consisten en:
• aumento
de la viscosidad del moco cervical
• descenso marcado de la cantidad, filancia y cristalización
|
Cérvix
uterino
Aparición
precoz
•
ll viscosidad de moco
• ll de filancia
• ll de pH
|
| Todo
ello constituye una barrera infranqueable para el paso de los espermatozoides.
Es curioso constatar que estos cambios ocurren con la mayoría
de tipos y preparados hormonales utilizados. Estos cambios ocurren
de forma rápida, visibles ya a las 24-48 horas de la utilización
(14). |
El moco cervical actúa de barrera para los
espermatozoides |
|
Desde un punto
de vista histológico, se ha relacionado el uso de anticoncepción
hormonal con cambios a nivel de la unión escamocolumnar,
cambios que han sido implicados en la aparente relación existente
entre el uso de anticoncepción hormonal y la displasia y
el adenocarcinoma cervical (15).
Acciones sobre la trompa uterina
|
Cambios
en el límite escamo columnar |
| Se
ha comprobado, en el animal de experimentación, que la administración
de preparados hormonales, mayormente los gestágenos de depósito,
inducen alteraciones en la mucosa tubárica, especialmente la
pérdida de cilios, así como alteraciones de la motilidad
tubárica, que se han implicado en el mecanismo de acción
de estas sustancias, al interferir en el transporte de gametos. Sin
embargo, queda por definir su importancia en el humano. |
Trompas
de fallopio
Pérdida
de cilios
Alteraciones de la motilidad
|
|
Acciones
sobre el ovario
La morfología
ovárica cambia durante el uso de los anticonceptivos orales.
Así, se puede apreciar un cambio en su volumen, con desaparición
de estructuras funcionantes tales como cuerpos lúteos recientes
ó incluso cuerpos albicans. Sin embargo, probablemente estos
cambios reflejen la ausencia de estimulación gonadotropínica
(16).
|
Ovario
Cambios
en su volumen
•
ll Cuerpos lúteos
• ll Cuerpos albicans
• ll Folículos
|
|
Intercepción
y contragestación
La intercepción
y la contragestación son dos métodos anticonceptivos
clasificados en este grupo pero que difieren claramente en su mecanismo
de acción (figura
n° 4).
|
Intercepción
Impedir
la nidación del zigoto
|
Un
tipo especial de utilización de los anticonceptivos orales
es su aplicación en la llamada intercepción,
es decir, su aplicación con idea de
impedir la anidación de un zigoto, en aquellos casos en los
que ha tenido lugar una relación sexual no protegida. Debe
utilizarse, a ser posible, dentro de las primeras 24, máximo
72, horas y se administran preparados mixtos con etinilestradiol y
levonorgestrel, en dos tomas intercaladas, con apreciable éxito.
También se ha utiliza do el danazol. Es evidente que cuanto
más alejada esté la relación del punto medio
del ciclo, mayor será su eficacia. En relación al mecanismo
de acción, se ha postulado que la administración intercurrente
de los preparados esteroides origina alteraciones tanto a nivel de
las gonadotropinas, evitando el pico de LH cuando se administra en
el momento apropiado, alterando las condiciones de receptividad del
endometrio, efectos que han podido incluso observarse cuando se administran
dosis repetidas durante 4 días de gestágenos, en fase
folicular (17). |
Plazo
utilización
EE
+ Levonorgestrel
Danazol
Efectos
Alteración
pico LH
Alteración endometrial
|
| La
utilización de una molécula específica (RU-486),
con efectos antiprogesterona. Su administración antes de la
semana 8 induce a un aborto precoz (contragestación). |
Contragestación
RU
486-Mifepristona
|
|
Aunque ha dado
buenos resultados, sola o en combinación con otros fármacos,
la orientación actual de la mifepristona consiste en su utiliza
ción durante el ciclo. Así, se han comprobado los
efectos de su administración secuencial junto a un gestágeno,
con relativo éxito que, sin embargo, no ha sido suficiente
para el inicio de ensayos clínicos a gran escala hsl. Resulta
interesante señalar que, en estos estudios, se ha sugerido
una acción directa de la mifepristona sobre el ovario.
MECANISMO DE ACCIÓN DE OTROS SISTEMAS
|
¿Misopostrol?
|
|
Aunque ya ha
quedado patente el gran predi camento que tiene el tratamiento AHO
en la actualidad, y que se han mejorado de forma notable las combinaciones
de estro-progestágenos utilizados, se han propuesto los análogos
de GnRH como alternativa a la anticoncepción hormonal. Como
se sabe, los análogos de GnRH son molécu las
derivadas del GnRH nativo, con mayor potencia, que tienen la capacidad
de inducir un estado de pseudomenopausia por la abolición
total de la función ovárica. Se ha argumentado que,
dado que no poseen estructura esteroide, pueden utilizarse en pacientes
con contraindicación absoluta para la AHO.
|
Otros
sistemas
anticonceptivos
Análogos
GnRH
Inconvenientes
largo plazo
|
| Sin
embargo, su uso para estos fines constituye un motivo de estudio y
todavía no se han solventado los inconvenientes derivados de
utilización a largo plazo: efectos del hipoestrogenismo mantenido
y el coste. Existen intentos actuales de asociación del análogo
con dosis bajas de esteroides naturales (la denominada add-back
the-rapy) (figura
n° 5) para su utilización en pacientes de riesgo para
la toma de anticoncepción hormonal y en las que deba evitarse
el embarazo. |
Hipoestronismo
mantenido
Elevado coste
•
GnRH + Esteroides Naturales
|
|
En un estudio
reciente (19) se estudiaron los efectos anticonceptivos, a corto
plazo, de la administración de buserelina post-parto, una
posibilidad
atractiva ya que el paso a la leche de estas sustancias no es nocivo
para el lactante. Se observaron distintos patrones de crecimiento
folicular, sin embarazos, atribuibles a la heterogeneidad de la
inhibición hipofisaria alcanzada por esta vía de administración.
En un estudio más amplio y a largo plazo (20), se ha estudiado
un número considerablemente mayor de ciclos tratados, en
mujeres de alto riesgo para anticoncepción hormonal (como
por ejemplo, diabetes avanzada, antecedentes tromboembólicos
o migraña severa). Se administró buserelina asociada
a progesterona natural, de forma secuencial. Aunque se produjeron
4 escasos abandonos por efectos secundarios, la eficacia anticonceptiva
fue muy alta. Es evidente que estas formas de anticoncepción
deben aplicarse de forma excepcional y cuando se hayan descartado
las formas más usuales.
|
•
Buserelina post-parto
•
Buserelina
Progesterona natural
|
|
INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
INTRODUCCIÓN
|
|
Se
entiende por interacción farmacológica las alteraciones
que un fármaco sufre en su farmaco cinética o farmacodinamia,
como resultado de la acción de otro fármaco administrado
simultánea mente. El resultado de la interacción, normalmente
negativo, puede afectar profundamente la
acción del fármaco y, en el caso de los anticonceptivos
hormonales, a su acción anticonceptiva. Por otra parte, el
hecho de la cronicidad de la terapia hormonal aconseja el estudio
de las posibles interacciones que pueden provocar sobre la acción
de otros fármacos. Se repasan ambos tipos de interacciones
(figura nº 6). |
Interferencia
entre fármacos
AHO
«» otros fármacos
|
|
INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS QUE AFECTAN AL METABOLISMO DE LOS ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES
La administración
de ciertos fármacos puede inducir un aumento de la metabolización
de los esteroides sexuales, que puede tener implicacio nes importantes
(21) ya que se altera un tratamiento crónico que depende,
en las formas orales más usadas, de la dosis diaria que,
además, se ha reducido de forma espectacular en los últimos
preparados, provocando una disminución de su eficacia anticonceptiva.
Los mecanismos farmacológicos implicados son varios pero
los más importantes son:
|
Fármacos
» AHO
ll
Metabolización esteroides sexuales
ll Eficacia
ll Dosis
|
| •
Alteraciones provocadas a nivel de la absorción del fármaco,
especialmente sensible en el caso de los anticonceptivos por vía
oral, como ocurre ocasionalmente tras la administración de
antibióticos y la aparición de diarrea, que puede disminuir
su biodisponibilidad y no representa una solución el incrementar
la dosis administrada, sino que, en estos casos, debe advertirse la
toma de medidas anticonceptivas adicionales. Por otro lado, es posible
que algunos fármacos aumenten la biodisponibilidad del etinilestradiol,
al competir con los sistemas de sulfatación, como es el caso
del paracetamol o la Vit. C (22). |
Mecanismos
farmacológicos
•
Absorción del fármaco
Antibióticos
Diarrea
• ll Biodisponibilidad
del EE
Paracetamol-Vit. C
|
| •
Inducción enzimática a nivel hepático, incrementando
el metabolismo de los esteroides, observación derivada de la
administración a largo plazo de la rifampicina en casos de
tuberculosis (23). Representa el tipo de interacción de la
mayoría de fármacos que se sabe alteran la eficacia
anticonceptiva, como la administración de barbitúricos,
anticonvulsivantes y la propia rifampicina. |
•
Inducción enzimática
hepática
ll metabolismo esteroides
Rifampicina
Barbitúricos
Anticonvulsionantes |
| Parecen
actuar, de forma específica, induciendo la actividad del citocromo
P450 hepático encargado de la hidroxilación en posición
2 del etinilestradiol y favoreciendo, de este modo, su eliminación
del organismo a la par que disminuyendo su eficacia anticonceptiva. |
ll
Act. Citocromo P450
ll Hidroxilación E.E. |
| La
interacción depende del tiempo de administración del
fármaco puesto que no se produce hasta transcurridas unas dos
semanas, que es el tiempo necesario para que se sinteticen las nuevas
moléculas de enzima detoxificante (enzimas de oxidación,
principalmente). Por ello, si la administración es de corta
duración, es improbable la interacción con estos fármacos.
Alternativamente, la inducción enzimática puede persistir
unas semanas después de retirar el fármaco inductor. |
Tiempo
de administración
Los
efectos aparecen y/o
desaparecen tras dos
semanas
|
|
• Inhibición
enzimática, en este caso pueden potenciarse los efectos
anticonceptivos por medio de la inhibición de los sistemas
encargados de la eliminación de los esteroides. Por ejemplo,
se ha observado que algunos gestágenos inhiben al citocromo
P450 IIIA encargado de la oxidación del etinilestradiol.
En teoría, el efecto final es positivo ya que aumentaría
su efecto pero debe tenerse en cuenta que también pueden
incrementarse sus efectos secundarios como la hipertensión
o las alteraciones de la coagulación, o bien su hepatotoxicidad,
como se ha comentado que puede suceder en las asociaciones de triacetioleandomicina
y AHO,
en los que la inhibición de su metabolismo conduce a la acumulación
del anticonceptivo a nivel hepático (24).
|
•
Inhibición enzimática
ll
efectos anticonceptivos
ll efectos secundarios
Los
gestágenos inhiben el citocromo P450 IIIA
Triacetioleandomicina
|
| INTERACCIONES
PROVOCADAS POR LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL |
|
| De
forma contraria, los anticonceptivos hor monales también pueden
afectar el metabolismo de otros fármacos. Desde un punto de
vista farmacocinético, la interacción se produce cuando
se alteran las condiciones de absorción, metabolismo o excreción
del fármaco. Por contra, las alteraciones de la farmacodinamia
implican fenómenos de antagonismo o sinergia, principalmente,
en el caso de los anticonceptivos hormonales. |
AHO
» Fármacos
•
Alteración Absorción
Metabolismo
Excreción
Antagonismo-sinergia
|
Por
su acción hepática importante, la utilización
de anticonceptivos hormonales orales interfiere con el metabolismo
de algunos fármacos,
variando su acción normal sobre el organismo. El mecanismo
de interacción más significativo es la inhibición
enzimática que provocan los esteroides sexuales, especialmente
del sistema del citocromo P450, uno de los sistemas más importantes
de detoxificación del organismo. |
•
Inhibición enzimática
(litocromo P45o)
|
Se
ha demostrado de forma clara que el componente estrogénico
inhibe la capacidad oxidativa de algunos fármacos (25). Así,
la acción inhibitoria sobre la oxidación de las benzodiazepinas
explica sus niveles más elevados observados en usuarias de
anticoncepción hormonal.
|
•
ll Niveles Benzodiazepinas |
|
Otro mecanismo
de interacción ejercido por los AHO consiste en la alteración
de las uniones a proteínas de transporte. En efecto, el componente
estrogénico es directamente responsable de la elevación
de la síntesis de algunas proteínas transportadoras
como la SHBG o proteína transportadora de esteroides sexuales,
que se une de forma específica al gestágeno pero no
al etinilestradiol.
Por ello, se ha postulado que, en usuarias de AHO que, además,
toman fármacos como los anticonvulsivantes, fármacos
que pueden aumentar la unión de los gestágenos a la
SHBG, es teóricamente posible un secuestro del componente
gestagénico que comprometa, de forma redundante, la acción
anticonceptiva. Sin embargo, no se ha demostrado que las moléculas
de gestágeno ligadas a SHBG sean inactivas. De forma muy
similar, se ha postulado lo mismo con respecto a la proteína
transportadora de corticoides (CBG) y a la transportadora de hormonas
tiroideas (TBG), proteínas que incrementan sus niveles plasmáticos
en presencia de los anticonceptivos hormonales (26).
|
•
Alteración de la unión a proteínas
ll SHBG
•
Anticonvulsionantes
ll unión gestágeno SHBG
ll
CBG
ll TBG
|
|
Desde un punto
de vista farmacodinámico, las interacciones más relevantes
de la administración de anticoncepción hormonal se
relacionan con la coagulación. En efecto, se ha observado
un sinergismo
con los antifibrinolíticos como el ácido aminocaproico
y un efecto antagónico(27), como el efecto conocido antivitamina
K de estos preparados, con un resultado final de incremento de factores
de coagulación que es uno de los mecanismos implicados en
la hipercoagulabilidad.
|
•
Antifibrinolíticos
Sinergia
•
Vitamina K
Antagonismo
|
|
En la figura
n° 7 se resumen las interacciones más importantes
de la farmacología de los anticonceptivos hormonales. Cabe
remarcar que la metrorragia puede constituir una señal de
interacción farmacológica y que, en casos de sospecha,
puede controlarse aumentando la dosis estrogénica y utilizando
los preparados de 50 mcg. Pero, como ya se ha comentado, debe informarse
de los posibles riesgos de embarazo e indicar un método anticonceptivo
alternativo.
A continuación
se referencian aquellos fármacos que puedan tener una interferencia
"de doble dirección" con los AHO (28-31).
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Metrorragias
¿Señal de interacción?
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| Fármacos
que reducen la eficacia de los AHO Antibióticos y antimicrobianos |
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| Fármacos
que reducen la eficacia de los AHO. Anticonvulsivos y depresores del
SNC |
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| Fármacos
cuya eficacia varía con los AHO |
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| Fármacos
cuya eficacia varia con los AHO. (Continuación) |
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| Fármacos
que potencian los eFectos secundarios de los AHO |
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| Vitaminas |
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BIBLIOGRAFÍA
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