"Sino
puedes soportar el silencio, cállate"
Anónimo chino
IÑAKI
LETE LASA
CARLOS BUIL RADA
CARMEN COLL CAPDEVILLA
FRANCISCA MARTÍNEZ SAN ANDRÉS
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|
| INTRODUCCIÓN |
|
La primera píldora
anticonceptiva fue comercializada hace ahora 35 años, y su
disponibilidad ha supuesto un avance, de gran importancia, tanto
en el terreno de la Ginecología como en el de las relaciones
de pareja. La posibilidad de contar con un método anticonceptivo
seguro y fiable ha contribuido a mejorar la Salud Reproductiva de
las mujeres de todo el mundo, permitiendo, fundamentalmente en los
países desarrollados, una adecuación del deseo reproductivo
a las posibilidades socioeconómicas de las parejas interesadas. |
35
años de AHO |
| Según
la Organización Mundial de la Salud (OMS) alrededor de 60 millones
de mujeres, en todo el mundo, utilizan la Anticoncepción Hormonal
Oral (AHO) para regular su fertilidad, lo que sitúa a la misma
en la cuarta opción anticonceptiva tras el coito interrumpido,
el preservativo y el DIU. |
60
millones de mujeres en todo el mundo utilizan la AHO |
USO
DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: AHO
|
|
En España,
donde más de 10 millones de mujeres se encuentran en edad
fértil (15-49 años), datos de una reciente encuesta
publicada(1) informan que únicamente el 50% de las mismas
utiliza algún método anticonceptivo (figura
n° 1) y de ellas 1.442.000 mujeres utilizan la AHO para
evitar un embarazo no deseado, lo que supone un 14.26% del total
de la población con posibilidad de quedar gestante (tabla
n° 1). |
En
España
• Mujeres en edad fértil: 10 mill.
• Usan métodos
anticonceptivos: 50%
• Usan AHO: 14.26% del total
|
En
nuestro país la AHO es el segundo método más
utilizado, después del preservativo y por delante del DIU.
Diversos estudios comparativos han informado que este porcentaje es
similar al de otros países del área mediterránea
(Italia, Grecia) mientras que resulta muy inferior al de otros
países de nuestro entorno, como Francia o Portugal, donde el
porcentaje de mujeres que utilizan la "píldora" alcanza
el 35-40%. Las causas de estas diferencias resultan difíciles
de determinar habiéndose aducido razones de tipo cultural y
religioso para explicar su menor utilización en nuestro país.
|
Utilización
de métodos anticonceptivos
• 1º Preservativo
• 2º AHO
• 3º DIU
|
La
misma encuesta a la que nos hemos referido ha puesto también
de manifiesto que la distribución porcentual de utilización
de la AHO por
grupos de edad resulta muy similar tal y como puede apreciarse en
la tabla n° 2. |
•
El uso de AHO por edades es similar |
HÁBITOS DE PRESCRIPCIÓN
|
|
Si
bien disponemos de datos recientes, globales, de uso de la AHO, con
respecto a los hábitos de prescripción de la misma,
sólo disponemos,
por el momento, de datos parciales sobre los procederes de algunos
médicos cuando de recetar un AHO se trata. Estos datos, son
fruto de dos trabajos: uno en el País Vasco y otro a nivel
nacional. |
Hábitos
de prescripción
Sólo
datos parciales |
| ENCUESTA
DE LA SOCIEDAD VASCA DE CONTRACEPCIÓN |
|
| La
encuesta llevada a cabo en 1994 por la Sociedad Vasca de Contracepción
(2) en el ámbito de la Comunidad Autónoma Vasca y Navarra,
pusieron de manifiesto que la prescripción y el manejo de la
AHO está en manos de los médicos, en el 100% de las
ocasiones. Los datos más relevantes de aquella encuesta fueron: |
En
el País Vasco
Médicos en el 100% |
| 1.
La práctica totalidad de los médicos utiliza como AHO
de primera elección un AHO monofásico, con dosis bajas
de estrógeno y gestágeno de tercera generación.
La razón fundamental aducida para esta elección estriba
en que los preparados de baja dosis han conseguido minimizarla mayor
parte de los efectos indeseables de los AHO y son mejor tolerados
por las usuarias. |
•
Primera elección
AHO monofásico Baja dosis estrógeno y gestágeno
3.ª generación |
| 2.
El problema que más preocupa a los médicos a la hora
de prescribir un AHO es el posible aumento del riesgo de enfermedad
cardiovascular, lo que induce al 97% de los prescriptores a realizar
determinaciones, previas y posteriores al inicio del tratamiento,
de colesterol total. Al comparar este dato con el obtenido en otra
encuesta de similares características llevada a cabo, en 1993,
por la European Society of Contraception, llama la atención
que en Europa sólo controlan el colesterol de sus clientes,
el 55% de los médicos que contestaron a la encuesta. |
•
Preocupa riesgo de enf. cardiovascular.
No
así en Europa |
3.
Según los datos de la encuesta que estamos describiendo, el
tabaco no parece suponer una gran preocupación para los médicos
en España, y
así solamente el 1.3% de los médicos que contestaron
no prescribe un AHO en el caso de que la mujer fume. Esto nos da una
idea de una cierta
permisividad frente al tabaco que deberíamos de intentar erradicar. |
•
Permisividad al tabaco |
| 4.
La posible asociación entre AHO y cáncer de mama no
ha podido ser puesta de manifiesto con rotundidad y de hecho los médicos
encuestados no resultaron estar preocupados por esta eventualidad.
Tal conclusión se obtiene del hecho de que la gran mayoría
de los mismos no incluía en sus protocolos asistenciales la
práctica rutinaria y periódica de mamografía. |
•
No realización
protocolizada de
mamografías |
5.
Una de las conclusiones más relevantes de aquella encuesta
fue el que las nuevas formulaciones anticonceptivas con bajas dosis
hormonal
están posibilitando su utilización, cada vez en mayor
grado, en grupos de mujeres que antes eran excluidas de este tipo
de tratamiento. Este
hecho debe servirnos para reflexionar sobre las contraindicaciones
de la AHO que, aún a pesar de la reducción de la dosis
esteroidea total, sigue
presentando una serie de limitaciones que hemos de observar en todo
momento y que serán abordadas en otro de los capítulos
del presente
Manual. |
•
Nuevas formulaciones de AHO
$ dosis hormonal
$
$ usuarias potenciales |
| ENCUESTA
NACIONAL SEC Y WYETH LEDERLE |
|
La
encuesta realizada a nivel Nacional (a) en el segundo trimestre de
1997, sobre anticoncepción hormonal oral a ginecólogos
y médicos de atención primaria que realizan, en ambos
casos cotidianamente, consulta de anticoncepción ( se han obtenido
239 encuestas válidas) y cuyos
resultados globales provisionales se publican, como apéndice
en este Manual. |
Encuesta
nacional
|
La mejor forma
de conocer cuales son las prácticas más habituales
en la prescripción de cualquier producto es preguntarlo directamente
al profesional prescriptor. Los datos referidos a continuación
corresponden realmente al estado actual de opinión del profesional,
acerca de qué y cómo hay que hacer para tomar AHO
y quién puede tomarlos. El conocimiento de estos datos nos
parece tan importante como saber cuantas mujeres toman anticonceptivos
orales (dato que también se analiza en el Capítulo
segundo) puesto que, de la vivencia y opinión del profesional
sobre los anticonceptivos, se van a derivar importantes trasferencias
al consumidor que condicionarán una variación en las
corrientes de uso de cualquier producto.
Los resultados
de esta encuesta que nos parecen relevantes son los siguientes: |
La
opinión del profesional se transfiere al consumidor |
| 1.
La media de consultas para demanda de método anticonceptivo
por mes y médico es de 106.5 mujeres. De estas se les prescribió
un AHO a una media de 62 mujeres por médico, ésto es,
al 58.4% de todas las demandantes de anticoncepción. |
Se
prescribe AHO al 58.4% de las demandantes de
anticoncepción |
2.
Con respecto al tipo de preparado prescrito figuran en primer lugar
de preferencia los trifásicos con gestodeno, seguidos de los
monofásicos
con gestodeno y 30 mcg. de estrógeno. Preferencia que se muestra
similar a la referida en la encuesta del País Vasco, teniendo
en cuenta que ésta se realizó tres años antes,
y por lo tanto la implantación de los trifásicos con
gestodeno no podía ser similar a la actual, puesto que no estaban
disponibles en el mercado. |
Prescripción preferente:
Gestodeno con baja dosis de estrógeno |
| 3.
Continúan en orden de preferencia de prescripción, los
preparados con 30 y 20 mcgr. de estrógeno y desogestrel (en
este orden y en el segundo trimestre de 1997). Con notable diferencia
siguen los preparados con antiandrógenos, trifásicos
con levonorgestrel y monofásicos de baja dosis estrogénica
con levonorgestrel. Datos éstos que concuerdan con las cifras
del mercado de AHO en España, según las cuales en Mayo
de 1997 los porcentajes de ventas de AHO eran: 51.8% preparados con
gestágeno de 3ª generación, 34.7% preparados con
gestágenos antiguos, 13.5% preparados con antiandrógenos.
Aunque en estas cifras vemos que están por delante, en consumo
los preparados con levonorgestrel, de los con antiandrógeno
(dato contrario al de la prescripción) se ha de tener en cuenta
el remanente pasivo de pacientes que consumen 30 mcg. con levonorgestrel,
prescritos en años anteriores a la aparición de los
Gestágenos de 3ª generación. |
|
4.
En lo que respecta a las causas para la elección de los preparados
prescritos, por los médicos, tres son las fundamentales y todas
ellas con
la misma importancia: a) mejor tolerancia del preparado por las pacientes.
b) preferencia personal por los componentes hormonales. c) preferencia
personal por la formulación hormonal. Les sigue en orden de
importancia pero, con algo de diferencia la dosis estrogénica.
Las características del envase y el precio del producto son
cuestiones referidas en los últimos lugares cara a la decisión
de prescribir un preparado u otro. Por lo tanto continuamos viendo
como la aparición de fármacos con menores efectos secundarios
potenciales, ha producido una mejora en la opinión, que tenía
el profesional de los AHO. Y salvando el bache de 1995 debido a las
controvertidas informaciones sobre los gestágenos de tercera
generación, así como sobre los riesgos tromboembólicos,
el crecimiento en el consumo de AHO continua, a expensas de los preparados
con gestágeno de tercera generación. |
Motivos
elección:
• Mejor tolerancia
• Componentes hormonales
• Formulación hormonal |
5.
Hemos analizado las opiniones sobre los problemas de salud que conlleva
el consumo de AHO, desde tres puntos de vista: la opinión del
médico prescriptor, la evidencia del médico, la opinión
de las usuarias, evidenciando los siguientes resultados: |
Problemas
de salud y AHO
|
a) ¿Cual
cree el médico que es el principal problema de salud que
provocan los AHO?
• Aumento
del riesgo de enfermedad cardiovascular ... 53.4%
• Mal uso y por ello embarazos no deseados ... 38.5%
• Posible aumento de riesgo de cáncer de mama ... 10.7%
• Efectos secundarios menores ... 5.0%
• Posible aumento de riesgo de cáncer de cérvix
... 2.1%
b) ¿Cual
de los problemas de salud se le han presentado con mayor frecuencia? |
•
Opinión del prescriptor |
• Mal uso
y por ello embarazos no deseados ... 54.9%
• Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular .... 26.1%
• Efectos secundarios menores ... 14.6%
• Varices ... 2.2%
• Posible aumento de riesgo de cáncer de mama ... 2.2%
c) ¿Cual
creen las pacientes que es el mayor problema de salud que conlleva
el uso de RHO? (percibido por el médico) |
•
Experiencia del prescriptor |
•
Efectos secundarios menores (molestos) ... 83.5%
• Aumento del riesgo del cáncer de mama ... 18.0%
• Aumento de peso ... 14.6%
• Aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular ... 13.1%
• Mal uso y por ello embarazos no deseados ... 6.3%
• Aumento de riesgo de riesgo de cáncer de cérvix
... 2.4% |
•
Opinión de las usuarias |
| Como
podemos observar existen discrepancias, incluso entre los propios
médicos, entre los problemas esperados y los observados. Si
comparamos estas expectativas, de problemas, entre las usuarias y
los médicos las diferencias son importantísimas, esto
nos debe de llevar a la conclusión, permanentemente mantenida
de la impor tancia y la necesidad de la información y formación,
tanto a la usuaria como al prescriptor, puesto que aún en la
actualidad permanecen entre los médicos, y llamativamente menos
entre las usuarias, los viejos fantasmas, acerca de las "pastillas". |
Opiniones
y experiencia no
concordantes |
| 6.
Acerca de los controles previos a la toma de RHO, el 87% opinan que
si son necesarios y el 13% que no lo son. Entre los que opinan que
si, ellos realizan al 70 % de sus usuarias: peso, tensión arterial
(TA), examen pélvico y de mamas, analítica sanguínea
(glucosa, lípidos, coagulación, citología cervico
vaginal). La realización de pruebas se eleva al 90% de usuarias
en el caso de la realización de toma de TA, examen pélvico
y de mamas. Al 84% para la determinación de colesterol, y al
81% para la citología cervico vaginal. Destacar que en el caso
de la mamografía, sólo el 7% la hace como práctica
rutinaria, elevándose este porcentaje al 61%, en el caso de
mujeres con factores de riesgo. La valoración de la necesidad
de toda esta batería de pruebas previas al uso de RHO, es algo
que queremos dejar, una vez finalizada la lectura de este manual,
al juicio del propio lector. |
Controles
previos al uso de AHO
|
7. Necesidad
de controles periódicos: el 95% opinan que si son necesarios.
La mayoría son partidarios de realizar controles anuales,
en un 75% de: examen pélvico y de mamas, citología
cervico vaginal. En el 62-66% de realizar: toma de tensión
arterial, determinación de glucosa y lípidos. En el
47% de realizar estudio de coagulación. Las mamografías
las realizan anualmente el 10%.
Entre un 10
y un 30% son partidarios de realizar cada seis meses, algunas de
las exploraciones siguientes (referidas por orden de frecuencia):
toma de TA, medida del peso, examen pélvico, de mamas, colesterol
total, determinación de glucosa, lípidos y estudio
de coagulación.
Dejamos como
en el apartado anterior, la consideración de una posible
toma de postura, acorde con los actuales conocimientos, al criterio
del lector. |
Controles
periódicos durante el uso de AHO |
8.
La realización de períodos de descanso, es otro de los
puntos que se deben de analizar, puesto que como veremos a continuación
son un
factor importante. El 75.3% de los prescriptores opinan que no son
necesarios, pero aún todavía el 24.7% opinan que si.
Cuando analizamos la frecuencia con que recomiendan a sus usuarias
estos descansos, observamos gran variabilidad de pautas, de los que
sí recomiendan descansos, lo hacen: el 10% cada seis meses
o menos, el 34% un mes cada año, el 32% cada dos años
y el 24% cada 4 ó 5 años. |
Necesidad
de descansos en la toma de AHO
Si,
el 24.7% de los encuestados |
Por
otra parte, de diferentes datos disponibles en nuestro país
sobre el uso de los AHO, cabe destacar, para profundizar en lo arraigado
de la
"necesidad del descanso" que el 41.8% de las consumidoras
habituales de AHO confirman realizar un período de descanso
de un mes cada seis
meses de toma y un 27% descansa un mes cada año. Quizá
el hecho más reseñable sea el de que el 72.2% de las
mujeres refiere descansar por recomendación de su ginecólogo. |
Datos
usuarias:
• descanso cada seis meses: 41.8%
• descanso cada año el: 27% |
| CONTINUIDAD
DEL TRATAMIENTO |
|
Esta práctica
de los descansos durante la toma de un AHO, junto con otras actitudes
no consensuadas entre los profesionales médicos, son uno
de los factores que tienen gran influencia sobre el grado de adherencia
al tratamiento o "Cumplimiento". Es este problema, el
del adecuado Cumplimiento, uno de los más importantes que
actualmente tiene que afrontar cualquier profesional de la Medicina
que prescriba un AHO puesto que hay datos que informan de un elevado
índice de fallos de un método, con una alta eficacia
técnica.
Desconocemos
cual es la realidad de nuestro país en cuanto a datos de
Cumplimiento se refiere, aunque suponemos que se asemejarían
a los
publicados en 1993 en el estudio WYCON (4) realizado sobre un total
de 10.317 mujeres de distintos países europeos (Reino Unido,
Francia, Italia,
Dinamarca y Portugal). Los resultados de dicho estudio indicaban
que: |
Continuidad
del tratamiento
ll
de continuidad
ll
ll de fallos |
1. Una de cada
tres mujeres que tenía un embarazo no deseado, había
olvidado tomar la píldora (recordemos que el olvido en la
toma de grageas además del riesgo de embarazo no deseado,
puede conducir a la aparición de irregularidades menstruales
y aumento de ciertos efectos secundarios).
2. Dos de cada
3 mujeres que dejaron de tomar la píldora no consultaron
con su médico.
3. Cuatro de
cada 5 mujeres comentaban que recibían suficiente información
del médico en la primera visita, cuando su anticonceptivo
les era prescrito, sin embargo:
• Sólo
el 15% de estas mujeres recordaban que el olvido de 1 gragea en
un ciclo puede disminuir la eficacia del preparado.
• Sólo el 36% de estas mujeres que olvidaron tomar la
píldora pasadas 12 horas del momento de toma habitual, usaron
un método anticonceptivo
adicional.
• Sólo el 50% de estas usuarias y ex-usuarias comenzaban
un nuevo envase el día correcto.
• Sólo el 20% tomaban la píldora a la misma hora.
• Sólo el 34% de las mujeres dejaron de tomar la píldora
y usaron otro método anticonceptivo.
• El 84% de estas mujeres no recordaban que la asociación
con otras medicaciones, tales como ciertos antibióticos,
pueden disminuir la eficacia de la píldora.
• El 24% de estas mujeres no recordaban la existencia de beneficios
no contraceptivos de la píldora, como por ejemplo la disminución
de la incidencia de EIP y cáncer de ovario, etc.
Estos últimos
datos reflejan la importancia que tiene el proporcionar a la usuaria
información escrita complementaria a la que aparece en las
presentaciones comerciales.
Una reciente
publicación del grupo de trabajo del programa Daphne (s)
incidía en alguno de los factores, que para un nutrido grupo
de ginecólo
gos españoles, eran determinantes para conseguir una adecuada
adherencia a la AHO. Entre dichos factores, cabría señalar:
1. La aparición
de efectos secundarios durante el tratamiento con un AHO y fundamentalmente
la ganancia de peso
2. La falta
de información clara y veraz sobre los verdaderos riesgos
y beneficios de la AHO
3. El desconocimiento
sobre la pautas correctas de toma y actuación ante eventualidades
durante su uso, así como una percepción errónea
del método.
Este mismo grupo
de trabajo propuso en su informe una serie de recomendaciones para
disminuir los olvidos en la toma de la AHO y mejorar el Cumplimiento: |
Factores
condicionantes de la continuidad del Tratamiento
•
efectos secundarios
• falta de información
• pautas incorrectas de toma |
1. Establecer
hábitos de rutina
2. Asociar la toma a un acto cotidiano
3. Involucrar a la pareja en el método
4. Disponer de varios envases
Estas no constituyen
sino medidas adicionales que deben reforzar la primera de las medidas
que todos los implicados en el terreno de la Anticoncepción,
en general, y de la AHO en particular debemos tomar y que no es
otra que la de brindar la mejor y más comprensible información
a nuestras usuarias, información que, por otro lado, debe
realizarse en términos de balance riesgo/beneficio y cuya
finalidad última debe ser la de permitir una libre e informada
elección del método anticonceptivo. |
Recomendaciones
•
Hábitos de rutina
• Asociación a actos
• Colaborar la pareja
• Varios envases
Es
imprescindible la correcta información para establecer una
libre elección |
BIBLIOGRAFÍA
1.
Encuesta Schering: Uso de anticonceptivos en España-1997.
2. Late L, Ausejo P., Casasús A., Etxebania A. y cols. Contracepción
Hormonal Oral: Hábitos de prescripción. Resultados
de una Encuesta. III reunión de la Sociedad Vasca de Contracepción.
Pamplona, 1994.
3. Encuesta sobre anticoncepción hormonal oral en España.
(Realizada por S.E.C. en colaboración con Wyeth-Lederle),
1997. Apéndice Manual de anticoncepción hormonal oral.
4. Wyeth Ayerst. Contracepción Survey in Europe (WYCON).
Isis Research Ltd, Londres, 1993.
5. Grupo de trabajo del Programa Daphne. Análisis del Cumplimiento
en Anticoncepción Hormonal Oral (RHO). Editorial Aula Médica,
Madrid, 1996. |
|
invitado 
